分級診療強基層攻略

文/董世偉

從2015年國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出開展分級診療至今，醫療資源的縱向布局正在發生變化，但實事求是地講，受多種原因制約與影響，城市大醫院的門診量與基層醫療機構的就診比率尤其是患者下轉量并未發生大的改變。

對此，有專家一針見血地指出，其主要原因在于基層醫療水平低，需要進一步提高基層醫療服務水平。然而，具體采取何種手段、走何途徑、有什么措施能立竿見影達到提高基層醫療水平，并能夠基本滿足或適宜群眾的醫療需求，基層醫療管理者都在探討。

近日，廣東省就印發了《關于財政支持加強基層醫療衛生服務能力建設的實施方案》。方案除了加大省級財政支出（2017-2019年各級財政安排465億元）外，圍繞首診和轉診做“文章”。

第一，把高血壓、糖尿病、冠心病、晚期腫瘤、腦卒中康復期等診斷明確的慢性病治療作為重點發展提高內容。

第二，結合當地服務需求，發展康復、口腔、婦科（婦女保健）、兒科（兒童保健）、精神（心理）衛生和中醫等專業科室，開展特色科室與上級醫院功能互補，添加、提高接受分流能力。

第三，加大對基層醫務人員心肺復蘇、氣管插管、除顫、洗胃、止血包扎、骨折固定等基本急救技能培訓。

第四，重視參加家庭醫生簽約服務，在常規性簽約服務內容基礎上，積極拓展個性化簽約內容。

第五，中醫藥與公衛服務并重，在基層醫療衛生機構中大力推廣針灸、推拿、拔罐、敷熨、熏蒸等適宜中醫技術。

此外，還有的醫院打破常規，發展自己。如山西省中西醫結合醫院、解放軍264醫院、武警醫院三家三甲醫院自愿申請降級，作為分級診療首診醫院，執行二級醫院收費標準。

究其原因，醫院降級后能獲得首診資格，增加就診量增加收入！有人對此并不贊成，但筆者認為這三家醫院院長的睿智之舉不得不讓基層院長三思。在政策許可范圍內，快速、合理、擴大和加強自己的醫療范圍與實力，可以先行一步，為自己下一步的發展找出路、打基礎！

結合以上案例，筆者認為，基層醫療機構可在以下幾點進行“強基層”的探索與開發。

在基本醫療服務上做文章，迎接首診的增加。分級診療制度已明確三級醫院“放權”常見病、多發病的治療，重點職責是臨床疑難雜癥診療及教學、科研等，因此，基層醫療機構必須在基本醫療服務上做文章。一是加強提高基本醫療專業能力水平；二是增加基本醫療服務項目與內容，比如常見病學科像口腔、皮膚及全科醫學等；三是提高及增加基本醫療檢查技能服務，以此應對分級診療制度下首診量的增加，滿足或達到基層患者的醫療需求，在完成分級診療任務的同時，覆蓋更廣闊的醫療服務。

基層醫療機構應與上級醫院有對應的轉診專科。雖然不倡導在基層醫院進行更細化的亞專業學科劃分，但常見慢病的專業學科不能少，如心腦血管、呼吸、

消化、腎病等，若沒有這些專科，就不能與上級醫院專科聯體轉診，而越級轉診，制度不支持，醫保支付比例低，對自身形象不利，分級診療無法全面貫徹執行，基層醫療機構就只有止步于固有狀態而沒有發展勁頭。

豫北一家縣級醫院一年內申請開設了中醫康復、兒童康復、血液病、腫瘤等專科，用專業信譽吸引基層患者就診，也開始接收上級醫院的下轉患者，運營形勢喜人，中醫康復科為此還設立了病房，日均住院達到30人。

應急保障能力要充分。分級診療制度雖然明確“急慢分治”，但特殊時期如突發自然災害、重大意外事件及急危患者搶救，基層醫療機構仍不可或缺。有了必需的設備、技術人員及應急措施，就能在關鍵時刻顯示自己的專業實力與信譽，提高自己的品牌。

如河南省原陽縣人民醫院2016年以來加大醫務人員基本急救技能培訓力度，用急救推動自身綜合醫療技術服務搶占、擴大區域醫療市場。同時建設了急救中心、危急重癥醫學，加強了治療病房等，在獲取急診急救患者滿意的同時，憑借專業信譽，患者就診量明顯增加，2017年上半年總就診量同比增加14.6%。

“上下聯動”也須自“下”務實。“上下聯動”多不被基層院長重視，他們認為聯體后的上級醫院優質醫療資源“下沉”多是走形式，即便是有專家坐診也隱含一定的經濟利益。

實事求是地講，截至目前，由于相關制度不完善，醫聯體運作政策剛性不夠，因此部分聯體中的三級醫院流于形式，基層醫院束手無策。但筆者認為政策正在完善，有些地區已經出臺了相應的約束激勵措施，比如政府要求所有三甲醫院必須和基層聯體。

對此，就需要基層院長們在軟硬件條件上提前加強完善，符合聯體條件與要求。與此同時，還要重視在縣鄉村聯體中發揮主力及統帥作用，以此延伸自己的服務范圍、擴展醫療市場。

原陽縣中醫院早在2014年就專門成立了市場部（現更名醫聯辦），由專門人員負責該院的縣鄉村醫聯體運營，目前與全縣22家衛生院和760家村室聯體，在幫扶基層提高醫療服務水平能力的同時，增加了自己的市場開發能力，2017年上半年，住院量同比增加10%還多，據該院病歷室負責人介紹，其中醫聯體上轉患者占增加量的半數。

此外，有專家調研指出，分級診療對大醫院（三級醫院）的影響是門診量減少、病種結構改變、患者合理流動性增加，加上遠程醫療的開展，導致基層患者不再到大醫院就診。這無疑給基層醫療機構的專業水平提高及專業發展、服務項目增加指明了著力點，那就是加強基本醫療服務水平能力的提高，重視全科醫學開展，增加必需的專科項目，而不要再一味、盲目偏重開發“先進項目”，不要將主要精力用到超范圍開發“疑難雜癥”診療上。

豫北一家縣醫院2015年投資數百萬元添購熱斷層設備，價格高但醫學診斷價值并不高，至今一直“冬眠”。有媒體報道，西部經濟落后地區，一家縣級醫院基本醫療能力有限，但“好高騖遠”熱衷于高新醫療項目開發，于是投資開展心臟介入治療，但在實際操作中主要靠省級專家，需要高額聘請費，由于種種原因，目前省級醫院專家對多點執業并不太感興趣，因此一直“虧損”運行。

綜上所述，筆者認為，分級診療有切實的設計意義，但對基層院長來說，分析分級診療給自己帶來的機遇，發現自身在分級診療制度推進中存在的問題，解決障礙自身發展的困阻，也顯得非常重要。

這就需要基層院長尋找自身在分級診療中的管理與專業“短板”“軟肋”，“把脈”地域醫療消費特性與實際需求，然后“對癥下藥”，有目的地對自身存在的問題、不足進行“治療”解決，辨證論治，這樣才能賦能基層醫院較大的市場開發力，迎來更好的發展前景。