醫(yī)改，讓醫(yī)療變好還是變壞？

文/周嫘

一個(gè)人如果沒有生病就醫(yī)時(shí)，也許看不到政策的風(fēng)起云涌，但似乎日常可以感受到每次政策出臺(tái)的溫暖，或是從媒體曝光的各種醫(yī)療腐敗事件中得到一種痛快感，似乎終于找到了看病貴、看病難的元兇。

周嫘葆德醫(yī)管創(chuàng)始人，近10年來(lái)帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)深耕醫(yī)改背景下的中國(guó)醫(yī)院管理變革；善于“從患者”的視角反觀醫(yī)院流程，“從醫(yī)生”的視角審視醫(yī)院利益制度，從“監(jiān)察”的角度審視權(quán)力在管理流程中的合理及合法性；服務(wù)領(lǐng)域從國(guó)家級(jí)、省級(jí)三甲醫(yī)院、縣市二級(jí)醫(yī)院到縣鄉(xiāng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。亦為政府相關(guān)機(jī)構(gòu)提供專業(yè)咨詢服務(wù)。

一個(gè)患者的視角

一旦自己成了患者，就可以感受到政策帶來(lái)的種種變化。

比方說(shuō)，在藥品零加成、藥品醫(yī)保目錄報(bào)銷等改革以后，你會(huì)發(fā)現(xiàn)很難從醫(yī)院獲得進(jìn)口藥品了，因?yàn)獒t(yī)院受制于政策變革，藥品的進(jìn)、銷、存等規(guī)則正在發(fā)生改變，如果將進(jìn)口藥從醫(yī)保報(bào)銷目錄中剔除的話，那么患者將很難從醫(yī)院獲得進(jìn)口藥品。如果某個(gè)醫(yī)生好心建議你用某種藥，再告訴你去哪個(gè)藥店能買到，你會(huì)不會(huì)想到醫(yī)生有回扣？還是醫(yī)生給出一個(gè)藥品名稱，然后你繞城去找藥？

當(dāng)然，或許未來(lái)藥品銷售的信息系統(tǒng)和醫(yī)生的處方系統(tǒng)能進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，像美國(guó)一樣，醫(yī)生可以直接把處方發(fā)到離你家最近的藥店讓你方便購(gòu)買，同樣，你會(huì)認(rèn)為這里真的就沒有“貓膩”嗎？

再看高值耗材的改革從零加成到醫(yī)保目錄的調(diào)整會(huì)給患者帶來(lái)哪些影響呢？如果你是一個(gè)不愿意自己付費(fèi)、想走醫(yī)保報(bào)銷的患者，那么很可能你將面臨從“微創(chuàng)”術(shù)式轉(zhuǎn)回“開放”術(shù)式，耗材選用從進(jìn)口轉(zhuǎn)回國(guó)產(chǎn)，術(shù)后免拆線的可吸收縫合線改為術(shù)后拆線，術(shù)后疼痛的止疼泵也只能變回咬牙忍。縱觀這些，醫(yī)改對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，是變好還是變壞了？

控費(fèi)等于降價(jià)？

醫(yī)療改革終歸是要在費(fèi)用和療效中找到一個(gè)平衡點(diǎn)，筆者認(rèn)為，其實(shí)費(fèi)用和看病貴并非必然的因果關(guān)系，其中各種復(fù)雜因素太多。

技術(shù)創(chuàng)新帶動(dòng)價(jià)格提升謂之消費(fèi)升級(jí)，醫(yī)療行業(yè)同樣如此，不斷革新的醫(yī)療技術(shù)水平、新藥物研發(fā)推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的同時(shí)也成為醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要因素。伴隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，普通百姓的消費(fèi)行為也已經(jīng)從基本溫飽型消費(fèi)轉(zhuǎn)化為對(duì)美好生活品質(zhì)追求的高級(jí)別消費(fèi)。

自古道來(lái)，“由儉入奢易，由奢入儉難”，在醫(yī)療方面，從“舒適為先”的醫(yī)療再轉(zhuǎn)回由“費(fèi)用為先”的醫(yī)療，就會(huì)顯得有些殘忍了。比如原來(lái)一些傳統(tǒng)門診手術(shù)收費(fèi)不到100元，現(xiàn)在提倡無(wú)痛治療、舒適醫(yī)療，于是手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等這些加上以后，可輕松跳至2000元起。但是讓患者重新再選回傳統(tǒng)門診手術(shù)、非麻醉類門診手術(shù)，患者該如何選擇？

單獨(dú)從費(fèi)用一個(gè)角度看醫(yī)療，有些片面；從控費(fèi)單方面管醫(yī)療，有些粗暴；把擠掉費(fèi)用瞄準(zhǔn)藥品、耗材，也著實(shí)無(wú)奈。

政策推高費(fèi)用？

醫(yī)保作為醫(yī)療資源的重要配置引導(dǎo)方，如果缺少有效的資源調(diào)節(jié)和引流手段，只是一味地把視角放在控費(fèi)上，那么，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)療費(fèi)用并不會(huì)因?yàn)榭厮幓蛘呖睾牟亩档停绕涫莻€(gè)人支付部分，相反，未來(lái)個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用將遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于過去或現(xiàn)在水平。

分級(jí)醫(yī)療中提到三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到危癥、重癥，減少常見病的診治，全面啟動(dòng)預(yù)約門診，日常門診有序關(guān)停，同步鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并且強(qiáng)調(diào)醫(yī)生是社會(huì)人，只要備案制就可以開診，減少大醫(yī)院對(duì)醫(yī)生資源的壟斷。順著這個(gè)思路，接下來(lái)患者在家門口的社區(qū)就能看到三甲醫(yī)院的大專家了。只是，三甲醫(yī)院的大專家到社區(qū)出門診，這種現(xiàn)象可能長(zhǎng)期存在嗎？若非行政管理權(quán)力，是社會(huì)資本還是社區(qū)醫(yī)院能做到？

那么，這些政策背后將帶來(lái)新的風(fēng)險(xiǎn)：個(gè)人獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的半徑將變得更長(zhǎng)，成本變得更高，而這些成本費(fèi)用一定不在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。

同時(shí)，社會(huì)資本辦醫(yī)，獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源的代價(jià)是什么？目前，北京醫(yī)改后，正高的主任專家門診費(fèi)可以達(dá)到300元，那么社會(huì)資本的民營(yíng)醫(yī)院中正高的主任專家門診價(jià)格應(yīng)該如何定？更何況手術(shù)費(fèi)用？民營(yíng)醫(yī)院邀請(qǐng)或合作醫(yī)生集團(tuán)的手術(shù)專家，將以什么樣的價(jià)格來(lái)定？差額部分如何體現(xiàn)？這部分的差額除了患者愿承擔(dān)外，醫(yī)保可能報(bào)銷嗎？一個(gè)民營(yíng)醫(yī)院要有運(yùn)營(yíng)活力的話，必然要從醫(yī)保上面分得一杯羹，面臨同樣的醫(yī)保控費(fèi)管理，如果沒有患者自付的差額部分，專家從三甲醫(yī)院到民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的動(dòng)力又在哪呢？

2020年以后每個(gè)家庭都將擁有一個(gè)家庭醫(yī)生，目前，公開報(bào)道顯示有5億人口已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)（筆者遺憾不在此5億人之內(nèi)）。

家庭醫(yī)生在慢病管理中，有一個(gè)重要權(quán)力，即轉(zhuǎn)診權(quán)，這意味著，患者未來(lái)去哪里看病，由家庭醫(yī)生說(shuō)了算，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生將作為守門人管著醫(yī)院的入口。如果患者要得到更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，或者你認(rèn)為你的家庭醫(yī)生資歷不夠的話，若要選擇更好的醫(yī)療服務(wù)，這筆費(fèi)用只能自己承擔(dān)。因?yàn)椋挥嗅t(yī)保認(rèn)可的家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診簽字才可能具有報(bào)銷?效力。

按這個(gè)邏輯梳理，我們重新來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)保的福利屬性，基本費(fèi)用解決基本醫(yī)療問題，有限費(fèi)用保障更多的老百姓解決醫(yī)療問題，大病的時(shí)候能夠發(fā)揮救濟(jì)功能。而補(bǔ)充進(jìn)來(lái)的，對(duì)于解決醫(yī)療費(fèi)用的支付難題，無(wú)非就是商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)籌資、自己付費(fèi)相結(jié)合，要把醫(yī)療消費(fèi)作為一種享受和自己的生活品質(zhì)相匹配，甚至如豪車、名包這種奢侈品牌類的消費(fèi)形態(tài)的話，那么就連商業(yè)保險(xiǎn)也將不愿意支付，自付費(fèi)將成為必然的補(bǔ)充。

眼下，衣、食的消費(fèi)類別已經(jīng)不能顯示明顯的階層差別，即使奢侈品的消費(fèi)門檻也沒有那么高不可攀。而未來(lái)挑戰(zhàn)消費(fèi)階層的除了固定資產(chǎn)以外，就只剩醫(yī)療消費(fèi)了。不同的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)應(yīng)不同的醫(yī)療?獲得。

近年日趨旺盛的海外就醫(yī)需求就很好地證明了這點(diǎn)，北京直飛休斯頓的航班上，近半就是飛往那個(gè)以Medical?Center聞名的美國(guó)西部城市，休城以德州牛仔的熱情迎接著懷揣現(xiàn)金的來(lái)自中國(guó)的患者朋友。同時(shí)，為了吸引更多患者前來(lái)，休城當(dāng)?shù)馗鞣N商業(yè)保險(xiǎn)也相繼推出不錯(cuò)的消費(fèi)險(xiǎn)套餐，幫助大家降低醫(yī)療成本。這個(gè)層面的費(fèi)用降低，和國(guó)家主導(dǎo)的醫(yī)保控費(fèi)不是一個(gè)概念。

醫(yī)生也需要“奔小康”

沒有任何一個(gè)醫(yī)生愿意拿桌底下的灰色收入來(lái)實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的培養(yǎng)周期和教育投入是其他行業(yè)難以達(dá)到的。在沒有合理收入來(lái)源來(lái)平衡自己在社會(huì)上的價(jià)值或地位的時(shí)候，灰色收入的廣泛現(xiàn)象和體制相關(guān)，和道德無(wú)關(guān)。同樣，能堅(jiān)持用主要的時(shí)間放在公立醫(yī)院，甚至主動(dòng)走下社區(qū)，這樣的醫(yī)生是值得尊重和珍惜的。

醫(yī)改，將在改革后變好還是變壞？時(shí)間為稱，會(huì)給出真實(shí)的質(zhì)量。但筆者也建議大家有錢買點(diǎn)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，而不用面對(duì)“有錢任性，沒錢認(rèn)命”的?殘酷囧境。