超聲技術用于兒童頸內靜脈置管術的教學

張斯璧，吳霞

摘 要：文章介紹了超聲引導技術在先心兒童頸內靜脈穿刺置管術中的應用，探討了該臨床操作的帶教方式，詳細分析了頸內靜脈的解剖定位和超聲定位的方法，介紹了頸內靜脈穿刺置管術的并發癥及在兒童中的特殊性。該教學方法鞏固了學生對理論知識的掌握，增加了學習信心，提高了學習效率。

關鍵詞：頸內靜脈穿刺置管術;兒童;超聲引導

中圖分類號：R472

文獻標識碼：A

收稿日期：2018-10-11

作者簡介：張斯璧（1967—），女，江蘇南京人，本科，研究方向：臨床麻醉。

通信作者：吳 霞（1980—），女，江蘇建湖人，碩士，研究方向：臨床麻醉。

頸內靜脈穿刺置管術是臨床上常用的重要技術，用于輸血輸液、測量中心靜脈壓等。頸內靜脈穿刺置管術是一項創傷性的操作，容易導致并發癥[1]。

【方法】

選擇病例

教學病例的選擇，建議擇期行先天性心臟畸形矯治術患兒，入室后氣管插管全麻。

教學流程

教學準備階段：指導學生先做穿刺右側頸內靜脈準備。患兒處于平臥位，手術床放置在患兒頭低位15°位置，保證其頸內靜脈充盈，以免發生氣栓危險。隨后，將患兒頭向左偏45°，且肩下墊軟墊，保證頸部足夠伸展，將以鎖骨中段為底線、胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭間構成的三角形間隙暴露出來。

教學過程：根據解剖標記，定位右頸內靜脈在體表投影，指導學生用筆做體表標記A線。操作過程中發現頸內靜脈在胸鎖關節后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈，將以乳突尖與下頜角連線中點至胸鎖關節中點的連線當做頸內靜脈的體表投影。

期間，教師可以使用Sonosite S-Nerve 超聲系統HFL38x/13-6MHz線陣探頭進行教學。向學生介紹高頻探頭的成像原理，使學生能夠正確區分組織成像過程中不同的超聲回聲強度。通過觀察可知，超聲圖像中的血流無回聲黑色暗區。學生在聲像圖中對動、靜脈進行區分，發現動脈的管壁厚、管腔小，搏動性非常明顯，而靜脈則體現出管壁薄、管腔大、壓之易變形的特點。教學過程中，血流頻譜上的動脈有收縮、舒張期的波峰、波谷，靜脈則表現出連續的、較低平的連續頻譜，這也是學生需要記憶的重點。此外，將右側頸內靜脈的體表投影線標記為B線。

最后，指導學生進行SELDINGER技術靜脈穿刺[2]。沿標記的B線，使用帶針芯的穿刺針接帶生理鹽水注射器經皮膚、皮下組織穿透血管前壁，學生操作過程中需要注意進針時注射器帶負壓，直到血液自穿刺針尾端進入注射器時表明已到達靜脈管腔，這時需要將針芯拔出，插入導絲，壓迫穿刺點退出穿刺針，再通過導絲引中心靜脈導管進入血管腔內，如此便可完成SELDINGER技術靜脈穿刺操作。

【教學討論】

教學過程中，教師需要指導學生按照體重選擇中心靜脈導管。4Fr的雙腔中心靜脈導管適用于體重8～10KG的小兒患者;3.5FR導管適用于新生兒;粗的5-7FR導管適用于年齡較大的小兒或十幾歲的少年。

通過教學中列舉的心臟手術案例可以了解到，中心靜脈導管的最佳深度應使導管尖端在上腔靜脈內。所以，學生在今后的臨床操作中，可以根據患兒身高來計算置管深度，身高（CM）/10±1CM。

超聲技術應用過程中，建議學生使用超聲多普勒設備來做頸內靜脈穿刺定位，有針頭引導和非針頭引導兩種方法。成人可以使用針頭引導技術，學生在操作時以無菌手套包裹超聲探頭，于頸內靜脈體表投影處找尋靜脈，引導穿刺針進入頸內靜脈。因為兒童頸短，操作空間小，針頭引導會比較麻煩，所以通過教學研究總結，建議采用非針頭引導法。本組的教學計劃中，采用非針頭引導法，用超聲多普勒設備定位頸內靜脈B線，根據體表解剖標志定位頸內靜脈A線，將二者對比，引導學生多觀察、多思考，加強學生對頸內靜脈走向的理解。

動、靜脈判定方面，通過教學相關案例分析可以了解到，臨床上經常有發紺的患兒，僅靠血液顏色來判定是不可靠的。所以，當穿刺針回抽見血后，拔出針芯，接無菌延長管，連接壓力傳感器，觀察波形、壓力。

在臨床教學過程中，教師反復向學生灌輸頸內靜脈的解剖、走向，體表投影結合超聲定位，使學生對頸內靜脈及其周圍結構了然于胸。強調頸內靜脈穿刺置管術的各種并發癥的發生機理及如何避免、處理，使學生克服恐懼心理，愿意積極參與臨床操作，提高學習效率。

參考文獻：

[1]黃雪敏，李大亮.超聲引導下中心靜脈穿刺置管術的研究進展[J].中國醫藥導報，2016（17）.

[2]馬 華，徐繼紅.B超引導下的PICC置管體會[J].當代醫學，2012（1）：22-23.