微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折的臨床療效評價

曹楊波

【摘要】目的：探討微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折的臨床療效。方法：選擇我院接受微創經皮鎖定鋼板內固定治療的Pi lon骨折47例患者，觀察患者出血量、手術時間，術后觀察骨折愈合情況，比較Olreud-Molander評分，并進行Burwell-Charnley放射學評價。結果：本組患者術中出血量81.31±22.46mL，術后切口發生感染者2例（2/47，4.26%），給與抗感染治療后痊愈。術后隨訪均骨性愈合，愈合時間為17.69±1.72周。Burwell-Charnley放射學評分優良率95.74%。結論：微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛骨Pi lon骨折對患者造成的創傷較小，出血量低，并發癥少，骨折愈合時間段，關節功能改善優良率高，是治療脛骨Pilon骨折的有效外科方式。

【關鍵詞】微創;內固定;脛骨Pilon骨折

Pilon骨折指累及脛骨下端的骨折，常常合并有嚴重的軟組織損傷和腓骨下端骨折。近年來，Pilon骨折發生率較高，占下肢骨折的1%-3%左右，占脛骨骨折的5%-10%左右。1911年法國外科醫生EtienneDestot Pilo教授使用Pilon骨折定義脛骨遠端骨折至今，對于Pilon骨折的治療探索已經經過了100多年的時間[l]。但是，由于脛骨遠端血運較差且軟組織較薄，微循環受到一定影響，干骺端不同程度壓縮，因此pilon骨折常合并嚴重的軟組織損傷且分型復雜，創傷性關節炎、骨折對位不良、踝關節障礙等合并癥發生率較高，給手術復位固定帶來一定難度，目前臨床上對于其治療仍存在較大爭議，尚未形成統一標準[2]。微創經皮鎖定鋼板內固定治療通過微創切口進行操作并結合內固定和間接復位技術，螺釘與鋼板鎖定可防止松動，大大增加了牢固性[3]。本研究選擇近年來我院實施微創經皮鎖定鋼板內固定治療的47例Pilon骨折患者作為研究對象，進行療效分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月至2017年3月期間在我院接受治療的Pilon骨折47例作為研究對象，其中男30例，女17例;年齡21～62歲，平均36.3±14.5歲;左踝21例，右踝26例;骨折原因：車禍傷24例，高空墜落傷15例，斗毆傷8例;Ruedi-Allgower分型：I型19例，II型17例，III型11例。

1.2 診斷與排除標準

①所有入選病例均符合脛骨Pilon骨折的診斷標準;②新鮮骨折且軟組織嚴重挫傷的閉合性骨折;③受傷原因均為高能量損傷。

排除標準：①排除肝腎功能異常者、心血管疾病患者、精神疾病患者和內分泌異常患者;②排除病理性骨折和二次骨折者;⑧排除III類開放性骨折且合并嚴重血管神經脊髓損傷者。

1.3 方法

術前，所有患者行踝關節正側位X線、CT掃描及三維重建檢查。若患者有嚴重皮膚腫脹可先給予石膏托外固定，根骨牽引并抬高患肢，待腫脹消退后再行手術。對于合并有腓骨骨折的患者線實施腓骨內固定。微創經皮鎖定鋼板內固定治療：患者取平臥位，給予腰硬聯合麻醉，術中體位在平臥位與側臥位之間進行轉換，側髂嵴常規術野消毒并鋪巾，使用止血帶將患側下肢大腿根部止血。在脛骨和根骨下使用C型臂X線機透視，徒手牽引矯正患肢軸向對線并放置Shanz釘，將股骨撐開器放置在跨踝關節以維持固定，對斷端間旋轉錯位進行矯正并反復驗證。在腓骨粉碎復位標志不明顯或局部皮膚不允許的情況下，選擇適合的斯氏針在腓骨腓骨和腓腸肌外側關節間隙經后路為切口入路，同時作髓內固定，腓骨遠端髓腔過小或封閉時選擇后外側入路，選擇小切口，切開復位鋼板內固定，然后在脛骨內插入鋼板1-2塊，主要在前外側、后內側和后外側放置。后外側行外側切口并做開放性放置，在近端固定螺釘2枚，利用干板移位干骺端側方及成角移位。骨缺損明顯者可用自身松質骨進行填充固定，防止關節面塌陷。術后處理，抬高患肢體給與抗生素預防感染，術后l-2d拔除引流皮片，外科無菌換藥。術后根據影像學檢測骨折愈合情況，指導患者下地負重量和時間。

1.4 觀察指標

術中記錄患者出血量、手術時間，術后觀察骨折愈合情況，比較Olreud-Molander評分[4]，優：>92分，無疼痛，無腫脹，步態正常，運動范圍正常;良：87～92分，微痛，輕微腫脹，步態正常，3/4運動范圍;可：65 - 86分，活動后疼痛，步態正常，1/2運動范圍;差：<65分，行走時疼痛或靜息痛，腫脹，跛行。術后骨折復位Burwell-Chamley放射學評價[4]，解剖復位內外踝無側方移位及成角移位，分離與嵌插<1 mm，后踝向近端移位<2mm，未發生距骨移位;復位一般：內外踝無側方移位及成角移位，外踝前后移位2～5 mm，后踝向近端移位2～5 mm，未發生距骨移位;復位差：任何內外踝側方移位、外踝前后方向移位、后踝移位>5mm，發生距骨移位。

1.5 統計學方法

研究采用SPSS19.0統計軟件進行數據的統計和分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用X2表示，比較采用卡方檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

本組患者術中出血量81.31±22.46mL，術后切口發生感染者2例（ 2/47，4.26%），給與抗感染治療后痊愈。術后隨訪均骨性愈合，愈合時間為17.69土1.72周。Burwell-Chamley放射學評分：優35例，良10例，差2例，優良率95.74%。患者出院后Olreud-Molander評分見表1。

3 討論

脛骨Pilon骨折外科治療的主要目的是關節面解剖復位，保護骨折區的血供和穩定內固定以達到早期功能恢復。人體脛骨遠端血液供應較差，軟組織和皮下組織覆蓋較少，很難提供理想的保護和血供[5]。而脛骨Pilon骨折為高能量壓縮或暴力旋轉造成的復合型損傷，多為粉碎性或壓縮性骨折，損傷程度嚴重，骨碎片可切斷遠端滋養動脈，遠斷端骨質及軟組織血液供應受到一定限制障礙，不穩定性極高，臨床治療手術難度增大;故臨床治療中，切開復位后給予有效固定，最大限度減少術后并發癥，具有重要臨床意義。傳統外科治療方式為切開復位鋼板內固定，其可重建腓骨，內固定使其脛骨遠端長度得以恢復，脛骨遠端關節面解剖復位，踝關節活動功能有效恢復。但是，該方法的缺點在于，切開較大，對軟組織的損傷較大，骨膜剝離較為廣泛，嚴重破壞了脛骨遠端血運，術后恢復效果不理想，受到較大的臨床限制。微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折，結合經皮內固定和間接復位術，采用外固定架固定原理，同時兼具穩固板固定優勢;通過較小的切口進行操作，不會額外增加脛骨遠端皮膚張力，減輕皮下血管的受壓狀態，血管影響較小;避免骨膜及周圍軟組織剝離，對骨折周圍軟組織及骨膜血供做到有效保護，減少骨折面清創不徹底所造成的切口的感染率，降低了各種并發癥，促進骨折愈合。遠端螺釘孔與關節面的平行操作，使其螺釘與鎖定鋼板形成穩定的固定系統;鋼板螺釘與鋼板進行鎖定，可以最大程度防止螺釘松動，增加了骨折固定的牢固性，能夠幫助患者盡早恢復并進行功能性鍛煉，為骨折愈合和關節功能恢復創造了很好的條件。

本研究中，47例患者Burwell-Chamley放射學評分優良率為95.74%，所有患者切口愈合均良好，均未出現骨筋膜室綜合征。

綜上所述，微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折臨床效果顯著，創傷小，恢復快，內固定穩定可高，并發癥少，具有較高的臨床應用價值。

參考文獻

[1] Tong D，Ji F，zhang H，et al.Two-stage procedure protocolfor minimally invasive plateosteosynthesis techniqueinthetreatmentofthecomplex pilon fracture [J]. IntOrthop， 2012， 36 （04）： 833-837.

[2]陳大偉，李兵，俞光榮.Pilon骨折的研究現狀和外固定支架治療[J].中華創傷雜志，2013，29 （10）：1011-1014.

[3]張諍，程添棟.微創經皮鋼板內固定技術與切開復位鋼板內固定術治療Pi lon骨折效果評價[J].安徽醫學，2015，36 （06）：735-736.

[4]孫彥，錢越寧等.關節鏡輔助下微創經皮鎖定加壓鋼板內固定治療Pilon骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2013， 28 （04）： 377-378.

[5]李炳想.高能量脛骨Pilon骨折的診療進展[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（18）：193-194.