口腔腫瘤患者術后經皮微創氣管切開的臨床護理

黃雅君

【摘要】目的：總結和探討口腔腫瘤患者術后經皮微創氣管切開臨床護理的經驗和方法。方法：對41例口腔腫瘤患者術后進行經皮微創氣管切開，總結氣管切開術前、術中和術后的配合及護理。結果：通過精心的配合和護理，41例患者均順利完成氣切，術后恢復良好，無一例因護理導致的并發癥發生。結論：優質的護理可以提高微創氣管切開的安全和效率，減少并發癥的發生，促進患者術后的康復。

【關鍵詞】口腔腫瘤;臨床護理;經皮微創氣管切開

口腔腫瘤手術一般創傷比較大，常常同時進行游離瓣的修復，術后很容易發生出血和腫脹，由于病灶在口腔內，出血和腫脹會導致上呼吸道的堵塞[1]，危及到患者的生命安全，因此臨床上經常選擇氣管切開來避免出血和腫脹帶來的風險。常規的氣管切開由于創傷大、出血多、操作時間長及并發癥多等缺點逐漸被經皮微創氣管切開取代。經皮微創氣管切開是近年來微創醫學領域發展起來的一項新的技術，有效的預防了呼吸道梗阻帶來的危害，而且該方法操作簡便、快速、出血少、并發癥少等優點在很多學科進行了推廣[2]。現總結我院自2014年1月年至2016年12月開展的41例微創氣管切開的病例的配合及護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月期間在我院進行經皮微創氣管切開的口腔腫瘤患者41例，其中男27例，女14例，年齡在3 5-76歲，平均59±4.3歲，41例患者中舌癌18例，頰癌13例，牙齦癌6例，口底癌4例，所有患者均進行了游離皮瓣或者臨近皮瓣的修復。

1.2 手術方法

患者仰臥位，頭后仰，肩部墊高，使頸部充分伸展，暴露氣管標記;常規消毒鋪巾，在第2～3氣管環之間進行局部浸潤麻醉，并向氣管內快速推2%利多卡因2ml進行氣管內表面麻醉;在2～3氣管環之間的皮膚做1～1.5cm的橫切口，以穿刺針垂直進針，回抽空氣確認在氣管后拔出針芯，將套管針尾端略向頭部傾斜，植入引導絲，拔出套管針，將擴張器依次沿引導絲擴張皮下到氣管前壁，繼續鈍性擴張皮下組織和氣管間隙到一定程度，在導絲的引導下植入氣管切開導管，然后拔出管芯和導絲，確定在氣管內，進行止血、固定和吸痰，連接麻醉機。

2 護理

2.1 心理護理

術前充分的心理護理對患者術中及術后的配合非常重要。耐心的告知患者及家屬氣管切開的方法和必要性，解釋經皮微創氣管切開的優點，可以陳述以前成功的病例，簡單的讓病人了解氣管切開的操作過程，讓患者能夠相信并接受[3]。告訴家人及患者需要配合和術后的注意事項，獲的家人和患者的配合，有利于患者的康復。

2.2 手術的準備和配合

（1）口腔腫瘤患者氣管切開一般選擇在手術結束后麻醉蘇醒期進行，在氣切過程中既要進行呼吸的恢復，又要維持患者的鎮靜狀態，做好氣切過程中的各項心電監護，包括血壓、脈搏、血氧飽和度、麻醉深度和心電圖等。

（2）物品的準備：吸引器、吸痰管、持針器、消毒碘伏、局麻藥和氣管切開插管包內有氣管切開插管，引導絲、消毒單、手術刀片、氣管擴張鉗、各種型號的創面擴張器等。

（3）清理患者鼻腔、口腔和氣管內的分泌物及傷口分泌物。

（4）配合醫生評估患者氣管切開的困難程度，給患者肩下墊枕，充分暴露患者頸部鄭中的氣管位置，在2～4氣管環處進行穿刺部位的定位，避開頸部清掃的切口，避免引起傷口漏氣。熟悉操作步驟和器械，密切觀察醫生的操作過程，準確和熟練地傳遞手術所需物品，保證手術的順利進行。

（5）通過呼吸的氣流或者呼吸末C02的波形來判斷氣管導管的位置，清除氣管內分泌物，將氣管導管進行固定。

2.3 術后護理

2.3.1 觀察和監護

密切觀察患者的各項生命體征，持續進行心電監護并記錄各項指標，包括血壓、心率、血樣飽和度、心電圖、呼吸頻率和潮氣量等;觀察氣管切口的滲血情況，觀察患者有無呼吸道堵塞、皮下氣腫和血腫、氣胸和食管氣管瘺等并發癥，對異常情況要及時準確的記錄并向醫生報告處理;關注患者有無煩躁、焦慮等癥狀，給予安撫和解釋，對不能配合的患者可給咪達唑侖、右美托咪定等進行輔助，使患者處在安靜狀態。

2.3.2 氣管插管導管的護理

密切關注氣管導管的固定情況，防止氣管導管的意外脫出;對氣管導管的套囊進行定時放氣和充氣，一般每2-4小時一次，套囊內壓力控制在25cm H20以下，放氣后再充氣前間隔10分鐘左右，在放氣前要清理口鼻腔內的分泌物和傷口滲出物，防止異物順氣管導管外壁進入肺內;一般在氣切后24至48小時間進行首次更換敷料，以后每天至少更換敷料一次，每次仔細觀察傷口情況，防止傷口感染。

2.3.3 呼吸道的護理

優質的呼吸道護理可以降低術后肺部感染的發生率，有利于患者的早日康復。

（1）保證監護病房舒適的環境，定期的消毒，保持室溫維持在22～25℃，相對濕度在50%～70%。

（2）排痰護理，對呼吸道有痰的患者，鼓勵患者自己將痰咳出來，可以避免氣管導管吸痰造成的痛苦和增加的肺部感染幾率;對于不能自己咳痰的患者，可以用吸痰管輔助患者將痰吸出，要選擇合適的吸痰管，要有一定的深度，避免呼吸道深部的分泌物不能充分的吸干凈，從而形成痰痂堵塞呼吸道;吸痰時要禁止暴力，避免氣管粘膜的損傷，每次吸痰時間在10秒以內，吸痰次數不要太頻繁，在患者感覺有痰時再輔助吸痰。吸痰時要密切關注患者自身的感受和監測各項生命體征，有異常情況立即停止吸痰并給予吸氧。

（3）氣道的濕化和沖洗，良好的濕化氣道護理可以降低痰液的粘稠度，有利于痰的排除，避免了痰痂的形成和呼吸道的堵塞[4]。可以利用輸液泵將0.5%的氯化鈉濕化液持續滴到氣管內，速度一般在4 - 10ml/h，根據患者分泌物的量和性質調節速度;需要配合常規的霧化，霧化液內可根據患者情況配有抗生素、激素等藥物，一般2～3次/天;對于形成痰痂和痰液非常粘稠的患者，可給與2～5ml的生理鹽水用注射器進行呼吸道的清洗，及使用吸痰管將分泌物和沖洗液吸干凈。

3 結果

通過精心的配合和護理，41例患者均順利完成氣切，手術時間5-13分鐘，平均8.7±1.9分鐘。手術創傷比較小，無大出血、窒息、缺氧、氣管食管瘺和氣胸等嚴重并發癥，2例患者傷口有少量滲血，壓迫數分鐘后止血。患者術后恢復良好，無一例因護理導致的并發癥發生。

4 討論

口腔內腫瘤手術創傷比較大，位置靠近上呼吸道，術后的水腫、出血和修復的瓣都會影響到患者的呼吸，嚴重的可能堵塞呼吸道，危及到患者的生命安全。因此，術后氣管切開來預防呼吸道阻塞己成為口腔腫瘤手術常用的方法[5]。傳統的氣管切開主要是有外科醫生操作，切口和創傷比較大，操作時間長，對短頸肥胖的的患者暴露氣管困難，恢復時間久，不利于患者的康復，也增加了術后護理的時間和工作量。由于切口比較大，回復后疤痕很明顯，在氣切時需要切斷切管環，在術后容易造成氣管的狹窄。經皮微創氣管切開皮膚切口比較下，約1～1.5cm，恢復后傷口相對美觀;用穿刺針進行定位，位置準確，借助引導絲和專用擴張鉗進行鈍性分離，避免了損傷周圍血管和甲狀腺的風險，也減輕了對氣管前壁各層組織、血管、神經和氣管環的損傷，減少了傷口出血量;由于定位明確，創傷較小，因此，明顯降低了皮下氣腫、氣管食管瘺和肺部感染的發生率。對于術后護理，微創氣管切開技術相比傳統的氣管切開也有明顯的優勢，不僅可以明顯的降低術后肺部感染、傷口滲血等并發癥，還可以減少患者的康復時間和創傷帶來的痛苦，縮短了患者的住院時間。

總之，在口腔腫瘤的手術中，經皮微創氣管切開不僅可以解決術后呼吸道堵塞，相比較傳統的氣管切開，經皮微創氣管切開在切口的美觀、創傷、出血、操作時間及降低并發癥方面都有著明顯的優點，優質的護理可以降低患者的術后并發癥，加速患者的康復。

參考文獻

[1]姜瑩，沈丈英.頜面外科留置氣管插管患者的需求調查與護理[J].吉林醫學，2010，31（24）：4204.

[2]楊春霞，馬小芳，楊寶義.經皮擴張氣管切開危重患者圍術期的護理[J].國際護理學雜志，2013，32 （11）： 2607-2608.

[3]陶麗麗.預防性經皮擴張氣管切開的圍手術期護理[J].中國實用醫藥，2010，31： 156 -157

[4]保廣莉.氣管切開術后氣道濕化的護理體會[J].臨床合理用藥，2011，4 （01）：111.

[5]隋良朋.談談口腔腫瘤手術中如何選擇氣管切開術[J].北京口腔醫學，2000，8 （01）：11-13.