遠紅外理療聯合尿激酶在血液透析患者內瘺閉塞中的療效觀察

王賀麗

【摘要】目的：探討遠紅外理療聯合尿激酶在血液透析患者內瘺閉塞中的療效。方法：對25例動靜脈內瘺急性閉塞患者在多普勒超聲檢測血栓部位及范圍后進行定位，采用遠紅外理療儀照射聯合尿激酶溶栓，并觀察患者內瘺的再通情況、凝血功能及內瘺處皮膚情況，全身有無出血傾向。結果：25例次內瘺經治療后3天內，23例內瘺恢復再通，成功率達92%，且超聲顯示殘余附壁血栓減少，患者無出血及穿刺處滲血無增加。結論：采用遠紅外理療聯合尿激酶治療血液透析患者內瘺閉塞再通成功率高，安全，無出血和燙傷等副作用，值得臨床推廣。

【關鍵詞】遠紅外理療;尿激酶;血液透析患者;急性內瘺閉塞;溶栓

動靜脈內瘺是血液透析患者最常用的血管通路，是維持性血液透析患者的生命線[1]。動靜脈內瘺的使用壽命及質量直接關系到透析患者的生活質量及生存時間[2]。然而由于多種原因造成內瘺閉塞，給患者帶來手術痛苦和經濟負擔。其中，血栓形成是血透患者內瘺失功的主要原因‘3]。還有其他誘因如血管自身條件差、高齡、糖尿病、反復靜脈穿刺、手術損傷、局部壓迫不當、內瘺受壓、過度脫水、低血壓、局部感染、血液高凝、靜脈內膜增生等等。對于如何減少這些誘因，如何避免內瘺失功，如何延長患者內瘺的使用壽命，進而延長血液透析患者的生存期限一直是我們護理工作者研究和探索的課題。本文應用遠紅外理療聯合尿激酶對治療動靜脈內瘺急性血栓（24小時內）效果顯著，現匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月有25例自體動靜脈內瘺急性閉塞患者，閉塞原因為血栓形成，排除因血管內膜增生引起的非血栓性內瘺閉塞。其中男15例，女10例，年齡27～65歲，平均48.5歲，患者內瘺均為橈動脈與頭靜脈端側吻合。其中，原發疾病為糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎病5例，多囊腎2例。內瘺使用時間為2-96月不等。所有患者凝血功能均正常，醫生在溶栓前均詳細告知溶栓可能出現的風險，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者內瘺閉塞后經血管彩超確定閉塞原因為血栓形成并確定血栓位置，選擇內瘺血栓的動脈側距血栓1.5-2.Ocm處穿刺進針，針尖朝向內瘺側，遵醫囑予尿激酶25萬用生理鹽水稀釋后30分鐘推完，再用尿激酶25萬u加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至50ml，微量泵緩慢靜推3～4h，同時用藥期間聯合遠紅外理療，遠紅外理療儀與照射部位距離由理療儀本身配備的支撐桿判斷，約20cm，每次照射約40分鐘。對于合并糖尿病、老年人等血液透析患者因末梢感覺障礙，距離可稍大些，并及時觀察，避免灼傷。同時注意使用遠紅外理療儀時患者照射部位需要完全裸露，直接照射動靜脈內瘺血栓處。連續給藥及照射后3d，復查血管彩超定位，明確血栓的溶解情況及內瘺管徑情況。治療期間監測凝血指標，密切監測患者生命體征，尤其血壓波動，觀察患者意識，密切監測內瘺血管雜音恢復情況，觀察內瘺局部有無皮下出血、有無牙齦出血、鼻衄及大小便出血等情況。

1.3 療效判斷有效

經多普勒彩色超聲檢查并確定血栓減少或消失，內瘺雜音增強、范圍擴大，透析中血流量能達>200mL/min，能至少完成一次正常透析;無效：尿激酶聯合遠紅外治療3天后內瘺雜音仍未聞及血管雜音，彩色多普勒超聲檢查瘺吻合口直徑及血流量，瘺口直徑<1.0為狹窄，內瘺血流量不足且血管硬化，無法完成透析。

2 結果

2.1 臨床療效

動靜脈內瘺急性閉塞經尿激酶溶栓聯合遠紅外理療25例次，23例次在3-72小時再通，平均31.2h，內瘺再通率達92%，2例患者經72h溶栓失敗后改為行內瘺修復手術治療。

2.2 不良反應

25例均未出現肢體腫脹現象及栓塞現象，內瘺照射處均無紅腫、無燙傷、患者無出血，凝血功能正常。

2.3 內瘺閉塞原因分析

25例次內瘺閉塞7例次為透析當日出現，3例次與超濾量過多過快有關，l例與腹瀉脫水有關，其余14例次均在透析次日或透析前出現，具體原因不詳。

2.4 內瘺閉塞前臨床表現

25例次內瘺閉塞患者中48%（12/25）患者主訴內瘺吻合口疼痛，或伴有血管處硬結，其余患者無自我感覺癥狀，內瘺震顫未觸及來醫院就診。

3 討論

足夠的內瘺血流量是維持性血液透析患者透析充分的根本保證[4]。內瘺閉塞可致內瘺血流量不足，導致血液透析治療無法正常進行。其發生的原因主要為血管自身條件差、高齡、糖尿病、反復血管穿刺等導致血管硬化和破壞，手術問題，血液高凝，局部感染，超濾過多過快，血液急劇濃縮，低血壓，血流緩慢，應用紅細胞生成素（EPO）使血紅蛋白升高，止血壓迫時間過長和用力過大等[5]。一旦發現動靜脈內瘺閉塞，需要鑒別內瘺非血栓性狹窄或血栓形成，內瘺非血栓性狹窄，主要表現是內瘺血流量逐漸不足，最終可導致內瘺閉塞完全;而內瘺血栓形成一般較快，表現為透析后突然震顫消失或僅為動脈搏動，通過彩色多普勒超聲可確定血栓形成及血栓長度。有研究認為溶栓療法應該為內瘺血栓形成的首選治療方法，而且動靜脈內瘺的再通與內瘺閉塞的時間有關，盡早溶栓是治療的關鍵[6]。血栓形成的早期可以溶栓再通，但若血栓形成時間越長，則溶栓效果越差。護理工作中我們要指導患者內瘺的注意事項，主要包括內瘺肢體應盡量不負重、不碰撞、遠離尖利物品，同時囑患者觸摸內瘺震顫及聽診血管雜音314次/d，觀察內瘺通暢情況及做好內瘺的自我檢測，一旦發現內瘺閉塞，及時就醫。就醫后一旦判斷內瘺有血栓形成，立刻行彩色多普勒超聲檢查，因彩色多普勒超聲檢查是初步判定內瘺血栓形成部位的有效手段[7，8]，為選擇尿激酶溶栓部位和遠紅外照射部位提供依據。遠紅外理療是一種簡單、方便、非侵入性的治療方式，它能減少單核細胞粘附于血管內皮，減少炎癥反應，減少血管內皮因炎癥所造成的增生，同時能改善血液透析患者動靜脈內瘺血流量及通暢率。另外，尿激酶溶栓治療的并發癥較少，有研究顯示有效溶解微小血栓且對全身纖溶活性無明顯影響，具有選擇性溶解血栓的特性。尿激酶溶栓的常見并發癥為局部出血及肺腦梗塞較少見，說明尿激酶局部溶栓治療動靜脈內瘺閉塞的劑量也是安全的。故采用遠紅外理療聯合尿激酶治療血液透析患者不僅內瘺閉塞再通率高，而且安全，無出血和燙傷等副作用。

參考文獻

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