代謝綜合征與睡眠呼吸暫停綜合征的相關關系探討

鐘棋榕 杜秀芳

【摘要】睡眠呼吸暫停綜合征與代謝紊亂密切相關，且獨立于肥胖及年齡等因素。目前各學科對各代謝紊亂疾病的發病機制、流行病學已經有了比較深入的研究，而代謝紊亂對睡眠呼吸的危害有待我們繼續探究。本文對OSAHS及代謝綜合癥的定義、診斷、發病機制、相互關系及治療進行綜述。

【關鍵詞】睡眠呼吸暫停綜合征代謝綜合癥;肥胖：CPAP

1 0SAHS定義

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）是指患者在睡眠過程中反復出現呼吸暫停和低通氣。睡眠過程中上氣道阻塞，口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降>=90%）持續時間>=lOs，但同時胸腹式呼吸運動仍存在。低通氣常導致血氧飽和度下降等一系列低氧血癥甚至高碳酸血癥表現，主要表現為睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低>一30%，并伴有血氧飽和度下降>=4%，持續時間>=lOs，或者睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低>=50%，并伴有血氧飽和度下降>=4%。臨床上可表現為打鼾，且鼾聲不規律，患者自覺憋氣，甚至反復被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起頭痛、頭暈和口咽干燥等一系列癥候群[1]，直接影響生活質量。上氣道塌陷將導致阻塞性呼吸事件的發生，同時通過評估上呼吸道塌陷的程度可預測OSAS嚴重程度[2]，這些阻塞性呼吸事件和間歇性低氧血癥通常引起皮質微量元素和氧飽和度降低，導致睡眠中斷，神經系統過度補償，交感神經活性增加。目前，各國的睡眠呼吸暫停綜合征患病率調查顯示女性約3.1%，男性約6.1%[3，4]，盡管國內BMI水平較低，但患病率與國外并無太大差異[5-8]，非肥胖相關危險因素同樣值得重視。

2 0SAHS與代謝綜合癥

2.1 MetS定義

代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖（糖調節受損或糖尿病）、高血壓以及血脂異常（高TG血癥、低HDL-C血癥）集結發病的臨床征候群，特點是機體代謝上相互關聯的危險因素在同一個體的組合。目前，國際上有關代謝綜合征仍沒有統一的診斷標準，2009年由國際糖尿病聯合會（IDF）和美國心臟學會、美國國家衛生研究院、美國心肺血研究所（AHA/NIH/NHLBI）共同推薦的更新ATPP III標準是當今世界上最廣泛認可和使用的，但其數據主要來源于美國人群，作為代謝綜合征的核心指標一一肥胖，尤其是中心型肥胖的診斷標準與國人不相同。基于我國人群的研究證據，2016年中國成人血脂異常防治指南制定出適合我國的代謝綜合征診斷標準。2016年中國成人血脂異常防治指南建議的代謝綜合癥診斷標準為具備以下3項或更多項：（l）中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm; （2）高血糖：空腹血糖> 6.10 mmol/L（IIO mg/dl）或糖負荷后2h血糖≥7.80 mmol/L（140 mg/dl）及（或）己確診為糖尿病并治療者;（3）高血壓：血壓≥130/85 mmHg和（或）己確診為高血壓并治療者; （4）空腹TG≥1.7mmol/L（150 mg/dl）; （5）空腹HDL-C<1.0mmol/L（40 mg/dl）[9]。

2.2 0SAHS與肥胖關系

肥胖被公認為是OSA最確定的危險因素，也是唯一可逆的因素。WHO將肥胖分級為：正常（BMI 18.5-24.9）、超重（BMI 25.0-29.9）、肥胖（BMI>30.0）。近年來，肥胖的發病率一直增加，美國成年人2013-2014年間調查中，調整肥胖（體重指數>30）患病率男性為35.0%，女性為40.4%。三級肥胖（體重指數>40）的相應值為男性為5.5%，女性為9.9[10]。一份1993年至2009年的調查顯示，男性超重率從8.0%增加到17.1% （P< 0.05）<0.001）和女性中I0.7%至14.4% （P<0.001）;普通肥胖患病率從男性2.9%上升到11.4% （P <0.001），女性從5.0%上升到10.1% （P <0.001）[11]。肥胖與睡眠呼吸暫停綜合征有著共同的機制，包括炎癥激活、氧化應激和交感神經活動增加，兩者可能相互作用并加重其有害后果[12]。研究表明，任何體型測量結果增加1-SD，均將提高睡眠呼吸低通氣指數上升風險[13]，伴有內臟脂肪增加的中心性肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征關系更為密切[14]。肥胖通過體脂增加對咽部軟骨及肺容積產生的力學效應增加咽部塌陷，并通過中樞神經系統作用的信號蛋白（細胞因子）影響氣道的神經肌肉控制[2]。肥胖與睡眠呼吸暫停綜合癥的嚴重程度密切相關，其中，區域脂肪的分布比（包括頸部與腰圍的脂肪百分比比值）可以更準確地預估OSAS的風險[14]。

2.3 0SAHS與血壓關系

OSAHS與高血壓均是目前廣泛存在的慢性疾病，兩者在流行病學、發展機制等方面有著相關性并相互影響，隨著患病率的上升及對人們身體健康危害的日益加重，越來越多的學者關注到兩者的關系上來。OSAHS己被廣泛認為是高血壓發展的危險因素，目前研究發現OSAHS引起血壓升高機制主要與夜間間歇性缺氧相關，表現為以下幾點： （1）睡眠中間歇性缺氧直接激活頸動脈化學感受器，引起白天交感神經縮血管活性過度增加，結合過氧化物離子的過量產生和對阻力血管的炎癥作用并損傷內皮功能導致血壓進一步上升[15];（2） OSAS誘導的反復的缺氧一復氧循環類似于缺血一再灌注損傷，加重內皮受損;（3） OSAS直接誘導負壓胸腔內壓力，并減少肺彈力受體刺激，顯著增加了高血壓靶器官的損害。

OSAHS與頑固性高血壓關系密切，大多數頑固性高血壓患者患有OSAHS，OSAHS高血壓患者血壓正常節律被破壞，非杓型晝夜血壓變異度增加，主要表現為夜間和晨間血壓顯著增高，增加心血管事件發生的風險。CPAP是目前中度至重度OSAHS高血壓患者的一線治療方式，可以降低動態血壓水平，據報道，CPAP的降血壓效果以降低夜間血壓及舒張壓為特點[16-18]，但存在個體差異，也有研究顯示CPAP對于頑固性高血壓及中重度OSAS的臨床及動態血壓沒有顯著影響[19]，相關機制仍有待繼續深入研究。

2.4 0SAHS與血糖關系

眾多研究表明，OSAHS是糖代謝異常的獨立危險因素之一，OSAHS人群糖尿病患病率也在逐年上升，國內研究顯示，OSAHS患者發生糖代謝異常的風險是普通人群的2.44倍[20]。目前國內外對于OSAHS與胰島素抵抗發生的相關機制尚不是否明確，OSA的低氧應激可能激活下丘腦一垂體一腎上腺（HPA）軸，提高皮質醇水平，并可能促成胰島素抵抗。缺氧應激和睡眠中斷可潛在地損害體內葡萄糖平衡，引起糖代謝異常及胰島β細胞代償功能減退[21]。國外流行病學研究報道，OGTT期間空腹基礎血糖水平、HOMA指數或血糖水平隨OSA夜間低氧血癥程度而升高。同時，睡眠障礙的發生可降低葡萄糖清除率、葡萄糖利用率及胰島素對葡萄糖的反應[15]。

2.5 0SAHS與血脂關系

血脂質譜包括總膽固醇（TC），低密度脂蛋白膽固醇（LDL），高密度脂蛋白膽固醇（HDL）和甘油三酯（TG）。較多報道顯示在OSAHS人群中，以甘油三酯升高及高密度脂蛋白減低的現象多見[22，25]。盡管OSA和血脂異常的明確因果關系尚未得到證實，但越來越多的證據表明，血脂異常與慢性間歇性低氧是獨立相關，并且可能是通過脂質過氧化及交感神經功能障礙產生硬脂酰輔酶A、去飽和酶一l、活性氧簇引起血脂異常。同時，細胞因子在動脈粥樣硬化形成中起到關鍵作用，白介素一l可以改變血管內皮細胞的LDL與膽固醇代謝。進一步證實OSAHS對心血管的危害。

3 0SAHS的治療進展

目前研究表明，OSAHS的治療包括手術和非手術治療，手術治療包括扁桃體、腺樣體切除術、鼻腔手術、舌成形術、腭垂、腭、咽成形術、正頜外科治療等，可通過減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷。而非手術治療在于控制危險因素包括減重、側臥、戒煙、戒酒及佩戴口型矯正器可對控制OSAHS的進展起到一定作用，但據悉口型矯正器只是治療單純鼾癥的主要手段或OSAHS非外科治療的重要輔助手段之一，但對中重度OSAHS患者無效。目前治療中重度OSAHS最有效的治療方法是經鼻持續氣道正壓呼吸（CPAP），雖然有效性仍有爭議，仍有大部分患者通過CPAP治療，在改善低氧血癥的同時，改善血壓、血脂及胰島素抵抗方面達到較為滿意的治療效果[24]。

4 小結和展望

睡眠呼吸暫停綜合癥與代謝紊亂各個途徑關系密切，本文通過對OSAHS及代謝綜合癥從定義、診斷及相互關系、治療上進行分析，進一步表明目前控制OSAHS及其危險因素的必要性，希望人們對于OSAHS予以更高的關注，同時更多地探討研究OSAHS，為日后提供更有效的控制治療方案。

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