不同檢測方式對結核性胸腔積液的診斷價值研究

何小鵬　高亭　劉小偉

摘要：目的 探討不同檢測方法在結核性胸腔積液（TPE）中的特異性及敏感性，評估其診斷價值。方法 分析我院2015年1月～2016年2月診斷為89例不明原因胸腔積液患者，進行胸水生化、針刺胸膜活檢組織病理及內科胸腔鏡（MT）下組織活檢，以及血清學T-spot檢測，分析不同生化指標在胸腔積液中的反應情況及對結核性胸腔積液的診斷價值。結果 89例不明原因的胸腔積液患者中有61例最終確診為TPE，對比TPE及Non-TPE生化結果顯示，TPE中除胸水中葡萄糖的指標低于Non-TPE，其余如胸水總蛋白、LDH、ADA均高于Non-TPE組，差異具有統計學意義（P<0.05）；對確診的61例TPE患者進行MT、ADA、T-spot、穿刺針胸膜活檢的靈敏度及特異度分析，顯示：ADA在檢測TPE中的敏感度約為81.00%（68.90%～89.20%），特異度為93.30%（83.10%～98.60%）。MT具有更高的特異度，可以達到100.00%（95.50%～100.00%），但敏感度只有75.10%（61.50%～85.40%）。T-spot具有較高的敏感度，約為94.60%（86.20%～98.20%），但特異度較差，約為65.30%（55.80%～78.40%）。經皮活檢針胸膜敏感性45.10%（40.20%～80.50%），特異性55.00%（50.90%～83.70%）。結論 胸水生化作為一種常規檢測胸腔積液的方法，對胸腔積液的鑒別診斷具有重要意義，而MT對診斷胸腔積液具有很高的特異性，當檢測手段較少時，胸水ADA在>30 U/L的情況下，對診斷和鑒別診斷結核性胸腔積液具有重要的意義。

關鍵詞：胸腔積液；結核；內科胸腔鏡；腺苷脫氨酶；靈敏度；特異度

中圖分類號：R561 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0168-03

結核感染仍是一個危險人類健康的世界性問題。一項來此2012年的統計顯示，每年約有860萬人感染結核，其中有130萬最終救治無效導致死亡，其中肺結核是最常見的結核感染形式[1]。肺外結核（extrapulmonary，EPTB）約占結核感染的10%～20%，其中結核性胸腔積液（tuberculous pleural effusion，TBPE）是最常見肺外結核感染的表現形式。結核性胸腔積液大部分起病較急驟，當積液量較大時可引起明顯呼吸困難表現，并且可對患者預后造成不良影響[2]。因此，及時、準確的診斷胸腔積液的性質，才能使患者獲得有效的治療。本文通過對胸腔積液患者進行內科胸腔鏡檢查獲得組織學診斷，同時與T-SPOT.TB及胸水ADA、活檢針胸膜活檢術進行對比，了解不同檢查方式在TBPE中的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院呼吸內科及傳染科2015年1月～2016年2月診斷為胸腔積液，并需要進行胸腔鏡檢查的患者89例，其中男52例，女37例，年齡16～92歲，平均年齡（53.6±20.1）歲。于入院第2 d空腹留取肘靜脈血3 ml查T-SPOT.TB。所有患者入院均進行書面告知病情及各項檢查及可能出現的風險，在取得患者及家屬同意后納入研究組。

1.2內科胸腔鏡術前準備及胸水ADA檢測

入院后完善血常規、出凝血時間、心電圖等檢查，并對患者是否存在藥物過敏史進行登記后，評估心肺功能。如上述條件均無明顯異常，則在胸水超聲定位下抽取胸水300～500 ml進行胸水常規、胸水生化（包括蛋白、ADA、LDH、葡萄糖等）、胸水CEA等檢查，之后使用普利塞活檢針進行胸膜活檢3次，胸膜活檢方法同馬玉娟等人研究[3]，之后注入等量氣體，建立人工氣胸。

1.3胸腔鏡操作過程

囑患者取鍵側臥位，給予心電指脈氧檢測、吸氧。根據影像學選擇合適進鏡點，一般取腋中線6～8肋間。麻醉開始前使用地佐辛注射10 ml加入生理鹽水給予靜脈滴注，減輕患者疼痛，之后常規對進鏡點進行麻醉，直徑為15 cm，常規無菌手術巾，結束后使用2%利多卡因逐層麻醉，在進鏡點使用手術刀做1.0～1.5 cm長切口，再用止血鉗逐層分離肋間肌直至壁層胸膜，插入Trocar，經套管插入胸腔鏡，抽吸胸水后按臟層胸膜、壁層胸膜、隔胸膜、前后肋膈竇等順序全面觀察，對可以病灶活檢6～10塊，確保診斷了達到96%以上。術后使用22F胸管進行胸腔閉式引流。

1.4統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計，計量資料采用（x±s）表示，各組間使用方差分析檢驗，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用（%）表示，組間采用？字2檢驗，P<0.05具有統計學意義。

2結果

2.1 TPE與Non-TPE之間患者胸水細胞學特點對比 在89例患者中通過病理確診為TPE患者61例，非TPE（Non-TPE）患者28例（胸膜轉移瘤16例，其他原因所致胸腔積液12例）。對比兩組患者，在總蛋白、LDH、ADA在TPE組中均高于non-TPE組（P<0.05），而葡萄糖濃度在TPE組則低于Non-TPE組，見表1。

2.2不同檢測方法在TBPE中的靈敏性及特異性

ADA在檢測TBPE中的敏感度約為81.00%（68.90%～89.20%），特異度為93.30%（83.10%～98.60%）。MT具有更高的特異度，可以達到100.00%（95.50%～100.00%），但敏感度只有75.10%（61.50%～85.40%）。T-SPOT具有較高的敏感度，約為94.60%（86.20%～98.20%），但特異度較差，約為65.30%（55.80%～78.40%）。經皮活檢針胸膜敏感性45.10%（40.2%～80.50%），特異性55.00%（50.90%～83.70%），見表2。

3討論endprint

因為TPE多無典型的臨床表現及實驗室檢查缺乏特異性，與其他的滲出性胸膜炎鑒別較困難，在發展中國家中約有超過90%的胸腔積液是由心力衰竭、惡性腫瘤、肺炎及肺栓塞、肺結核等，其中結核感染是最常見的原因[4]。有相關統計顯示，在2011年全球約有870萬人感染結核，其中140因救治無效死亡[5]。而在我國，每年仍有約100例新發結核感染病例，占全球結核發病率的11%[6]。此外，34.2%的新發病例既往曾接受過一項抗結核治療或服用過結核藥物進行治療[7]。目前肺結核仍然是我國傳染病死亡率及發病率最常見的原因之一。而胸腔積液約占肺結核的病例的10.7%左右[8]。

TPE是由于結核桿菌侵犯胸膜腔引起的一種免疫反應，屬于遲發的超敏反應[9]，然而胸腔積液培養查到結核分枝桿菌的幾率極低，靈敏度只有24%～58%。在本研究中的61例TPE的患者無1例胸水培養及涂片查到結核桿菌者，這與其發病機制有關[10]。既往在胸腔積液中生物學指標應用最為有價值的兩項為INF-γ及ADA[11]，近年來有研究顯示IL-27在結核性胸腔積液診斷過程中敏感性及特異性均較高，可用于與其他胸腔積液進行鑒別[12]，但因為我院不能檢測胸水中IL-27及INF-γ兩項指標，但通過檢測ADA可以看出且敏感性及特異性均較高，但這種敏感性及特異性的ADA基礎值>30 U/L，但在ADA<30 U/L則其在結核性胸腔積液中的敏感性及特異性均明顯降低，這與Y.HE等[2]研究結果相似。而通過本研究顯示胸膜活檢的特異性及敏感性甚至要低于大于30 U/L的胸水ADA，這是因為胸膜活檢所取組織較小，并且對進針深度等掌握不一致有關。

TPE的確診最終依靠于病理學或者細胞學，但因為胸水中很難查到結核桿菌，因此病理學成為診斷TPE的最重要手段，對比于胸水生化及胸膜活檢，內科胸腔鏡在診斷TPE中具有很高的特異性。同時因為TPE在胸腔表現的不一致性，如表現為胸膜結節、胸膜黏連、充血、胸膜斑或者潰瘍，這些在使用活檢針進行胸膜活檢時也是極其容易漏診，由此是對于胸膜斑或者充血、潰瘍表現為主的TPE患者，由于胸膜無明顯增厚，活檢針活檢的陽性率進一步下降[8]。但胸腔鏡在診斷TPE過程中的敏感性不是很高，這是因為內科胸腔鏡下看到胸膜的表現腫瘤與結核性胸膜炎具有較高的相似性。對比研究發現，通過內科胸腔鏡可以確診99%左右的TPE及95%左右的惡性胸腔積液[13]，確診率遠高于其他檢查。

TPE做為一種常見病，其診斷對治療有重要的指導意義，雖然MT對其具有很高的確診率，但目前國內開展MT檢查的醫療單位并不多，尤其是縣級及以下醫院，通過本研究顯示在胸水ADA>30 U/L的情況下，胸水ADA活性可以作為診斷和鑒別診斷結核性胸腔積液的一種重要指標，但內科胸腔鏡作為一種確診的重要手段，對有條件的醫療單位，因作為胸腔積液診斷的常規手段。

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編輯/楊倩endprint