全面二孩時代：如何破解兒科之困

2018-03-10 01:42:52

中國醫(yī)院院長 2018年2期

全面二孩時代，人們對優(yōu)質兒科醫(yī)療資源的需求日益旺盛，使得原本就存在的兒科醫(yī)生缺口更加凸顯，如何能在短時間內將兒科做強？

兒童是個數量龐大的特殊群體。據統計，截至2015年底，我國0～14歲兒童人數2.27億，占全國總人口的16.52%；其中0～6歲兒童超1億次，約占世界同齡人口的20%，現每年新出生人口約1680萬。全面二孩時代，人們對優(yōu)質兒科醫(yī)療資源的需求日益旺盛，原本就存在的兒科醫(yī)生缺口更加凸顯，如何能在短時間內將兒科做強？2017年11月4日，第十一屆中國醫(yī)院院長年會分論壇上，來自全國各地的知名醫(yī)院院長和兒科專家們就如何破解兒科之困進行了深入交流。

兒科資源現狀嚴峻：缺口大不均衡

在業(yè)界，經常會聽到“兒科醫(yī)生荒”的聲音；在患者群，“孩子看病更難”的抱怨不絕于耳，到底中國兒科醫(yī)療資源的真實情況是怎樣的呢？

據中華醫(yī)學會兒科分會和中國醫(yī)師學會兒科分會于2015年6月-2016年10月在全國范圍內展開的對2014年全年的兒科醫(yī)療資源的調查，全國兒科醫(yī)生數量為135524名（其中60歲以上5798名），每千名兒童兒科醫(yī)生數（PPTC）為0.601名，數據還顯示，兒科醫(yī)生數與5歲以下兒童死亡率呈負相關。

城鄉(xiāng)兒科醫(yī)生年齡構成均以小于35歲為主，學歷構成均以本科學歷為主。不過，博士和碩士分布差異顯著。博士和碩士在城市地區(qū)有24.3%，而在農村地區(qū)只有3.3%。本科學歷在城市占比為63.7%，農村只有53.1%，大專中專在農村仍然占比43%。這說明農村提供兒科服務的學歷層次是比較低的。

中國兒科醫(yī)生的分布在各省區(qū)市呈現嚴重不均，貴州、寧夏等每千名兒童醫(yī)生數目僅0.30名左右，北京、上海等地區(qū)超過1.0名。

“全面二孩”開放后，預測2020年兒童數目為2.92億，而2020年目標是0.69名兒科醫(yī)生/千兒童。這意味著中國面臨著65956名兒科醫(yī)生的缺口。

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院院長孫錕分析認為，解決兒科醫(yī)生總體數量缺乏的可能途徑有：首先是盤活存量，充分利用可看兒科的110438名全科醫(yī)生，主要方式是通過多點執(zhí)業(yè)和合理利用退休人員。而長期解決的方法是培養(yǎng)兒科醫(yī)生，成立兒科系，使住院醫(yī)師規(guī)培和專科醫(yī)師規(guī)培一體化。同時，合理優(yōu)化配置兒科醫(yī)療資源，政策制定的精準性，“不能全國一盤棋，搞一刀切”。

他表示，針對以上我國總體兒科醫(yī)生數目不足，兒科資源配置存在嚴重的地區(qū)、城鄉(xiāng)和省份不均，總體學歷水平不高，流失率高的情況，如何精準化地提高兒科服務的數量和質量，合理優(yōu)化配置兒科資源是目前工作的重點。

兒科醫(yī)學人才：從培養(yǎng)入手

和歐美發(fā)達國家相比，我國兒科醫(yī)生學歷水平較低，存在巨大差距。孫錕也認為，這支兒科醫(yī)生的隊伍，對我國兒童的健康事業(yè)作出了令世界矚目的成績，中國0～17歲兒童是2.79億，占全國總人數的21%，占世界兒童總人數的15%（2010年數據）。近年來，嬰兒死亡率及5歲以下兒童死亡率持續(xù)下降，其中5歲以下兒童死亡率從2002年的34.9‰下降到2011年的15.6‰，提前實現聯合國千年發(fā)展目標。我國衛(wèi)生財政開支占GDP的5.5%，居于世界第122/196位，我國5歲以下死亡率卻居于世界第79/196位，這也給世界其他發(fā)展中國家提供了范本。因此，雖然我國高學歷兒科醫(yī)生占比低，但絕對值高，可以發(fā)揮帶頭作用。

在兒科醫(yī)學的人才培養(yǎng)方面，重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院院長李秋認為，應該腳踏實地根據國家需求導向兒科醫(yī)學人才培養(yǎng)。

一方面是普惠教育，即以“3+2”（3年臨床醫(yī)學專科教育+2年助理全科醫(yī)生培訓）為補充的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系基本建立，目的是短時間內補充基層兒科醫(yī)生數量，推進基層兒科診療服務能力。“統籌規(guī)劃，高等醫(yī)學院針對社會需求，根據不同層次培養(yǎng)專科（補充鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)）、本科（針對區(qū)縣）的兒科醫(yī)生及具有兒科技能的護士、醫(yī)技人員，可以滿足目前三、五年中緊缺兒科醫(yī)生的教育，其中轉崗培訓是一個非常好的出路。待兒科醫(yī)生荒解決后，再繼續(xù)教育或專科培訓。”

另一方面是精英教育，即以“5+3”（5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育）為主體，目的是提高兒科醫(yī)療水平、兒科醫(yī)療創(chuàng)新能力和疑難重癥處理能力，減少慢性病、流行病的發(fā)生，對疾病預防、病因發(fā)病機制研究、新的治療方法進行探索。綜合性的大型三甲兒童醫(yī)院則應該注重專科化、專業(yè)化，以科研、教學、臨床協同來實現精英化教育，培養(yǎng)診治疑難雜癥或兒科醫(yī)學研究方面的人才。

李秋表示，大眾化的教育能夠保證基層兒童能夠看得上病，且有專業(yè)的兒科醫(yī)生進行診治。同時，在高等學歷教育當中，不同醫(yī)院、不同學校培養(yǎng)不同的人才。“所以，兒科醫(yī)學精英化教育思考當中，我們一定要知道面臨什么情況，社會需要什么，我們就給予什么。”

整合兒科優(yōu)質資源：從醫(yī)聯體入手

中國各等級醫(yī)院的兒科工作量是怎樣的？調查顯示，2014年全國兒科門診量5.0億；全國兒科急診量9000萬。各省區(qū)市之間，不同等級醫(yī)院的兒科醫(yī)生的工作量存在嚴重不均，二級醫(yī)院兒科各省區(qū)市均約占20%。民營醫(yī)院嚴重不足，絕大部分私立醫(yī)院分布在北京、上海。

孫錕以上海為例進行了說明，上海市兒科年門急診人次1.6千萬，主要集中在二、三級綜合醫(yī)院（46.7%）和公立兒童專科醫(yī)院（33.2%）。基層醫(yī)療機構提供成人門急診服務的59.4%，但在兒科門急診服務方面只提供18.4%，相對來說，基層醫(yī)療機構的兒科服務嚴重不足。上海市兒科床位總數3963張，其中二、三級綜合性醫(yī)院49%，公立兒童專科醫(yī)院占45%，基層醫(yī)院無開放床位數。

“在較低水平，5歲以下兒童死亡率隨著三級醫(yī)院工作量比例的增多而明顯下降。當三級醫(yī)院工作量的占比到達一定的比例，5歲以下兒童死亡率趨于穩(wěn)定。拐點出現在三級醫(yī)院工作量占比約30%左右。”

醫(yī)聯體是構建分級診療體系的重要載體，從2012年創(chuàng)辦到2015年，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院實行三年“三步走”戰(zhàn)略，走出了一條可靠的兒科醫(yī)聯體模式。專科醫(yī)聯體內成員覆蓋華北、華南、西南和中部地區(qū)，成員單位均為獨立法人，通過集團成員之間的專家、臨床、科研、教學、管理、預防6個共享，建設遠程會診中心，實現“患者不動，專家移動”的目標。

北京兒童醫(yī)院通過開展學術交流、搭建科研平臺、實施科室共建、遠程會診、專家團隊赴各地巡診手術等方式，提升了集團醫(yī)院的綜合水平，帶動了全國兒科整體水平的提升。這讓患者足不出省就能享受到全國一流的診療服務。

有媒體統計了北京兒童醫(yī)院門急診量數據，2014年北京兒童醫(yī)院的門診量為337萬，到2015年門診量下降約20萬。北京兒童醫(yī)院跨區(qū)域的專科醫(yī)聯體取得了明顯的效果。

國家衛(wèi)生計生委主任李斌曾表示，“北京兒童醫(yī)院就是兒童專科聯盟的一個龍頭單位，他們通過人員培訓、疑難重癥會診支持聯盟內醫(yī)院。而且，通過對口支援，北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生也可以到聯盟內部的其他醫(yī)院去服務。”

談及醫(yī)聯體建設的經驗，北京兒童醫(yī)院副院長葛文彤表示，要以社區(qū)首診為基礎，雙向轉診為途徑，分級診療為體系；同時，醫(yī)聯體內要有相對統一的利益主體，相對一致的管理體制，相對規(guī)整的資源布局，相對完善的需方政策，相對專業(yè)的管理人員。此外，建立完善的醫(yī)聯體運行機制，在技術、人才、管理、信息方面分別對接，制定便捷化流程，提供激勵化政策，統一標準化服務，建立系統化平臺。

防止兒科人才流失：從績效入手

近三年內，17022名兒科醫(yī)生流失，平均流失率為12.6%，公立醫(yī)院的流失率為12.5%，私立醫(yī)院流失率為20.1%，基層醫(yī)療機構流失率最高，兒童專科醫(yī)院最為穩(wěn)定,流失率僅5.3%。這一趨勢在城鄉(xiāng)醫(yī)療機構中相仿。35歲以下兒科醫(yī)生流失率較高，城鄉(xiāng)相仿；城市中，學歷越低流失率越高；農村本科學歷最為穩(wěn)定。

如何防止兒科人才流失？中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院副院長郭錫斌認為，大型綜合型醫(yī)院應該加強兒科的專業(yè)化建設，提供足夠合理的發(fā)展空間，關注支持兒科人才的培養(yǎng)，對兒科績效政策的傾斜。“兒科事業(yè)發(fā)展動力是讓兒科醫(yī)護人員滿意”。

“為什么醫(yī)生不愛干兒科？兒科醫(yī)生工作量大、風險高、收入低、地位不受重視、職業(yè)前景不理想等因素是主要原因。”郭錫斌說。

為此，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院將績效政策向兒科傾斜，實行綜合目標管理與績效考核相統一的津貼分配制度，向一線臨床崗位傾斜，與醫(yī)療工作量、醫(yī)療質量和服務質量掛鉤，體現多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院以提高效率、降低成本為績效管理目標，績效考核分數根據科室工作的社會效益、技術含量、風險程度、成本控制、勞動強度、工作崗位等確定，藥品收入、耗材收入不計入醫(yī)療收入指標。

同時，在績效考核體系中，兒科崗位被賦予了更高的權重系數。由于兒科醫(yī)療任務繁重，兒科醫(yī)務人員的平均收入在全院科室排名中位居前列。在護理垂直管理模式下，護理績效考核體現對兒科的政策傾斜，如兒科靜脈輸液0.9分/次，而成人靜脈輸液0.3分/次。分級護理的績效差別也讓兒科護士受益。以工作量和服務質量為基礎的績效考核，改變了傳統思維，有利于做強兒科，也獲得了兒科醫(yī)護人員的支持。

郭錫斌還表示，兒科的優(yōu)質品牌是對綜合醫(yī)院非常好的品牌宣傳和營銷。成人科室患者陪診1～2人，兒科患者陪診3～4人。做強兒科可以帶來更多的其他專業(yè)患者。它會促進其他相關專業(yè)學科的發(fā)展，如檢驗、影像、內鏡、麻醉、輸血、感染病等。

用好兒科人才：從人才規(guī)劃入手

當下，人民群眾對兒童健康的迫切需求，與兒科不發(fā)展被忽略的現實兩者之間形成尖銳矛盾。青島婦女兒童醫(yī)院院長邢泉生表示，如果盲目實施補救措施，就會造成追求數量忽略質量的情況。內科醫(yī)生轉兒科、降低兒科錄取線等補救措施可能短期見效，長期可能適得其反，拉低兒科醫(yī)生整體素質，降低兒科醫(yī)生原有的品質與尊嚴。

兒童專科醫(yī)院對緩解兒科就醫(yī)難具有先天的優(yōu)勢。兒童醫(yī)院的人均醫(yī)生服務量最高，是提高疑難雜癥診治率的關鍵。因此，兒童專科醫(yī)院要未雨綢繆，做好醫(yī)院的人才頂層設計。邢泉生認為，人才是源動力，是醫(yī)院發(fā)展的第一生產力。為了吸引和留好兒科人才，青島婦女兒童醫(yī)院人才規(guī)劃的總體思路是：用好現有人才，引進急需人才，規(guī)劃未來人才。

邢泉生認為，對于現有的人才，在頂層設計人才梯隊，防止人才斷層和流失；留住關鍵人才，做好人才儲備；搭建人才培養(yǎng)平臺，做好人才培養(yǎng)。引進急需人才，重視特殊人才對于科室發(fā)展的引領作用。規(guī)劃好未來人才，更加注重人力資源規(guī)劃，重心從“數量”轉移到“質量”上來，同時，布局人才結構與學科分布，為醫(yī)院未來8～10年的發(fā)展奠定人才基礎。

“有了人才，還要有核心技術。最重要的是，醫(yī)院打出自己的品牌，要有核心的技術。”邢泉生說。“就兒科來說，要想做精做細，形成品牌，必須要有專業(yè)突破的方向。”

青島婦女兒童醫(yī)院先后引進了乳腺科、病理科、耳鼻喉科、婦科、綜合外科、兒內科、營養(yǎng)科、內分泌科、頜面外科等醫(yī)院發(fā)展急需的高層次人才。人才引進改變了學科現狀，同時帶動了相關學科的共同提高，短期內就收獲了人才引進帶來的巨大紅利，為醫(yī)院發(fā)展注入了新的活力。因為服務實力的不斷提升，大量人才聚集到醫(yī)院，已經初步形成人才的洼地效應。

此外，在創(chuàng)建國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心的過程中，河南省兒童醫(yī)院（鄭州兒童醫(yī)院）副院長賈國存分析了地區(qū)兒科資源的現狀。核心技術和少見病罕見病診治能力、高層次人才和學科團隊、高水平的科研平臺及科研能力是建設國家兒童醫(yī)學中心的重要因素。從區(qū)域環(huán)境來看，廣東、湖北、湖南等省份兒童醫(yī)療事業(yè)發(fā)展優(yōu)勢明顯。