重心下的縣級醫院運行邏輯

盤活政府給予的政策、資金、人力資源支持，縣級醫院要有主人翁意識，敢想敢干，主動參與突破現有體制機制障礙。

不受市縣級醫院身份束縛，不怯拒市場力量遞來的橄欖枝，不因自身處于的劣勢而“自棄”，不因醫管創新面臨的體制壁壘而退縮：在國家強基層的洪流中，縣級醫院管理者不僅是執行者，還以主人翁精神參與到了醫改之中。

在第十一屆中國醫院院長年會“縣級醫院學科建設與運營管理”論壇上，蒞臨的縣級醫院管理者表達出上述態度。

職業化醫院管理創輝煌

在政策、人力、資金一齊向基層傾斜的環境下，公立醫院管理向職業化方向每前進一步，會給醫院帶來多大的變化呢？浙江省長興縣人民醫院的例子或能為業界帶來啟示。

作為縣級醫院，長興縣人民醫院取得的成績令人刮目相看。2016年8月，長興縣人民醫院進入公立醫院改革第二批國家級示范縣。2017年4月，長興縣人民政府也因在公立醫院綜合改革中成效明顯受到國務院辦公廳表彰。根據該院提供的數據，2017年上半年，醫院三四級手術同比增長35%以上，非長興籍出院人次比例接近翻倍，達17.05%。2016年，縣域內住院就診比例同比上升9.49%；近四分之一省外住院患者回流，節約醫保基金3800萬元。

鮮有人知的是，這些輝煌成績的背后是長興縣人民醫院“劣勢”之下的醫院職業化管理改革。據了解，近年來，浙江省醫改選取經濟欠發達地區的多家縣醫院，投入億級資金，要求上級醫院進行幫扶。然而，據長興縣人民醫院執行院長徐翔透露，長興縣人民醫院服務能力也需要增強，但因不屬于經濟欠發達地區而不能獲得扶持。在此背景下，“長興縣人民政府就自己找婆家，找到了浙大二院。”

徐翔在總結醫院的發展經驗時，將地方政府的“主動出面”放在了第一位。根據雙方協議，浙大二院對長興縣人民醫院實行完全托管，派駐執行院長進行深度介入，進行院長年薪制、全員聘用制、工資總額制等體制機制改革。作為浙大二院院長助理的徐翔，來到了長興縣人民醫院。

談及接手后醫院的發展，徐翔指出，醫院管理層要做好醫院戰略規劃，充分爭取各方資源，善加利用。

在分級診療的浪潮下，上級醫院醫生的幫扶能夠促進縣級醫院能力提升。據了解，在一些地區，政府主導的專家下沉還存在資源浪費現象。對于一位下沉的副高級醫生而言，縣級醫院一周的門診量可能才相當于大醫院一天的門診量，實際上上級醫院醫生大量剩余時間沒有利用起來。而與此同時，資源對上級醫院醫生的傾斜，常引起縣級醫務人員的不滿，影響到對上級醫生支持配合程度。

“好鋼要用到刀刃上”，長興縣人民醫院提綱挈領打出的一套組合拳在其中發揮重要作用。據徐翔介紹，他將縣政府“建設省內一流縣級醫院”的規劃分解，吸引大量縣外專家落戶長興；90%長興縣域民眾在當地就醫；30%的病患來自縣外（包括安徽、江蘇和浙北區域）；高端醫療占醫院收入10%；分析外出就醫患者病種分布信息，醫院有的放矢規劃建設五大中心。以此為依據，長興縣人民醫院有針對性地尋求上級醫院醫師資源支持，有效地避免了幫扶的盲目性。在幫扶模式方面，雙方溝通后確認，打破常規的專家常駐做法，采用每周一天、固定專家加固定工作日的模式，這種合作既保證了專家宣傳的覆蓋面，也減輕了外派對專家業務的影響。

在薪資方面，有些地區在制度設計上，讓基層醫院支付專家的勞務費。這會產生整個科室創造價值讓上級專家拿大頭、基層醫護獎金反而減少的現象，影響基層醫院醫護的積極性。為了避免此現象，醫院爭取到政府對幫扶專家的單獨撥款，即醫聯體專家勞務費由政府出，醫院不承擔費用。同時，醫院充分利用專家的醫教研能力，最大限度發揮專家的價值，并將專家產生的勞動價值轉化為科室獎金。“有一個小科室，專家來了以后，人均獎金多了3000元。醫務人員對專家很是歡迎，不僅服務好，也有很強的學習欲望。”

徐翔還表示，為了增強外地專家在醫院的歸屬感，2015年12月，該院還以打造服務型專家工作平臺入手，開辟名醫館，成立名醫服務中心，專職負責外院名醫下沉長興的工作安排、往返交通、患者隨訪等。

市場力量掀巨浪

一家縣級醫院的康復學科，原來每月平均收入為20多萬元，接受市場提供的學科運營服務后，第一個月運營收入超過120萬元，如今連續5個月保持在月收入130萬元左右。論壇上，藍海之略醫療股份有限公司董事長兼CEO羅志林在分享該公司參與醫聯體建設成果時，向在座的醫院管理者舉例。

羅志林分析認為，醫院學科建設有著巨大的市場需求。這從該公司的成長足跡中便可見一斑。據羅志林介紹，2010年主攻醫院學科建設以來，公司員工數量從原來的不足百人，擴展到2000余人。截至2017年9月30日，公司在全國合作醫院達841家；已建與在建各類項目中心達1399個。

“用商業模式統領人才和專家，從事醫院的學科建設和運營。”羅志林如此闡釋其從市場角度看待醫院學科的建設與運營之路。

在縣級醫院層面，技術水平不達標、進修培訓學不會、優秀人才留不住、聘請專家費用高、設備利用率低、科室積極性弱等軟實力是學科發展之路上的攔路虎。襄陽市中心醫院原院長劉文衛也指出，技術品牌是醫院核心競爭力。而在打造醫院技術品牌過程中，常面臨著人才培養的時間障礙、投入設備的資金障礙。

據羅志林介紹，該公司推出的“輕運營”服務模式中，依靠醫院學科現有設備、場地與人員條件，為其提供技術、運管和人文精神建設服務。

在技術方面，藍海之略提供基地進修培訓、植入醫師不定期批量手術與基本技術帶教、多點執業專家階段性指導或疑難手術服務。據羅志林介紹，該公司發起成立的“大醫精誠醫生集團”是其醫療技術保障。醫生集團現有19個學科團隊，覆蓋臨床、醫技多個科室；400多名副主任以上全職醫生全部來自三甲、部隊醫院。集團在為醫生提供高水平陽光年薪的基礎上，視工作量給予績效薪酬。

劉文衛指出，集中優勢資源，通過拳頭科室的建設，以學科帶動醫院的整體技術品牌成長，是醫院發展技術的一條有效的路徑。在科室遴選方面，要堅持以下標準：現有技術優勢明顯，有創新能力；具備科室良好的技術團隊梯隊；本地發病率高；與競爭醫院比較，有自己獨立的優勢；科室業務量大，增長率高，創收能力強；學科帶頭人具備良好的管理能力。他還表示，打造技術品牌，最佳路徑是對專科分層，從2～3個開始，乃至形成醫院的專科群，以點帶面的方式，實現專科有序健康地發展。現有技術品牌的優勢，有創新能力。

技術之外，在劉文衛看來，缺乏有效的經營管理是醫院衰落的重要原因之一。針對這一問題，藍海之略結合國家醫改方向推出運維服務。據羅志林介紹，藍海之略提供專科醫聯體建設與運維、患者組織就醫與跟蹤服務；其運行架構為縣級醫院牽頭，向下的成員單位包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室，向上對接大醫精誠醫生集團專科聯盟，由藍海之略提供協作運維。

“運營維護把大家的利益串起來，這樣的醫聯體才能充滿活力，而不是簽一個協議就完成任務了。”羅志林說。來自大醫精誠醫生集團的醫師資源和藍海之略的運營資源可常駐縣醫院進行深度服務，可達數年時間。收費標準以科室新增收入（科室當月總收入－科室基數收入－藥品耗材成本）為依據，醫院、大醫精誠集團、藍海之略分別享有50%、25%、25%的分配比例。藍海之略還在人文方面提供全院醫護禮儀培訓、學科品牌宣傳與推廣、建立醫療慈善救助機制服務。

常態下的管理創新思路

除了借力發展，在強基層的背景下，市縣級醫院的人才、學科管理也找到一些經驗。

首先是與政府溝通的意識。在人才引進方面，廣東省衛生計生委原正廳級巡視員廖新波指出，一些地區用高薪吸引專家和團隊，致使省市之間、市縣之間、區域之間人才競爭越來越激烈。

江陰縣人民醫院院長張華也感慨，“現在有些醫院都不是挖人，而是搶人”。在這種情況下，他期待，優化縣級醫院人才模式，除了醫院出臺引進政策，政府層面給予支持也必不可少。

蘇州市衛生計生委醫政醫管處處長張洪介紹，為快速提升臨床技術水平，蘇州市推出了引進境內外高層次人才計劃。不同類別臨床醫學專家團隊引進，分別可給予總額不超過1500萬元、不超過1000萬元、不超過500萬元的專項資助。

除資金之外，用人自主權也是要解決的一大障礙。“現在有一些地方把招人的自主權下放到了醫院，而縣級往往將編制卡得很死。如果我們不努力，政策一定不會寬松。”張華表示。

其次是創造公平競爭的人才氛圍。溫嶺市第一人民醫院院長陳軍政認為，人才之間要相互競爭又相互學習、共享資源。他介紹，醫院通過強化專科特色，細化亞專科，讓年輕醫生有了機會；針對基礎人才、潛力人才、領軍人才三個不同層次，醫院設定不同的培養選拔機制。

為解決醫院高學歷人才招聘難的問題，溫嶺市第一人民醫院還尋求自身培養。他們與浙江大學醫學院舉辦在院研究生班，將浙大的師資請到醫院授課，這樣的做法既節省醫務人員時間，又節省醫院經費。通過考核后，醫護人員可以獲得同等學歷，非常受醫生歡迎。醫院還會對考上博士的醫生給予獎勵。

江陰市人民醫院，十分重視塑造尊重知識、尊重人才的文化。據張華介紹，該院每兩年都有十佳青年醫生、十佳青年護士、十佳科技創新人才的評選，將優秀人才從年輕醫護中推舉出來，并在醫院很顯眼的位置進行宣傳。該院還為學科帶頭人建立了準入和考核標準，三年一個周期，如果年輕醫生或者是某一個醫生沒有通過專科后備人才的培訓、考核，就會失去申報科室副主任的資格。

再次，為服務百姓需求，敢想敢干。縣市級醫院開展什么技術、項目？“除了政府明令禁止不能開展的手術，其他手術都能開展。”張華表示，社會有需求，醫院就要有能力。該院曾進行過腎移植、雙肺移植手術，重癥監護病床超過120張。2017年年初，江陰市人民醫院成為首批縣市級三甲醫院。

在醫改政策下，如何保障大病不出縣，是縣級醫院管理者和主管部門必須回答的命題。張華指出，縣級醫院專科建設只有上水平，醫療保障才能有力，才能把90%的就診率留在縣域之內。在具體的抓手中，他認為，縣級醫院必須把提升危急重癥救治能力擺在非常重要的位置。

臺灣著名醫管咨詢專家趙鈞也表示，縣級醫院自立自強，患者自然而然也就不會出縣了。他舉例，臺灣花蓮市有30多萬人口，在門諾會醫院和慈濟醫院兩大醫院的支撐保障下，花蓮市民幾乎不會出花蓮就醫。他認為，大陸地區的縣市人口規模常多達百萬，完全可以支撐起醫學中心建設。

趙鈞還指出，大陸地區醫院發展可以借鑒臺灣長庚的經驗，長庚的企業化管理理念深深影響了臺灣地區醫院發展。他介紹，長庚醫療體系是臺灣目前規模最大的醫院集團，如今其財團法人總體資產回報率一直保持在15%～20%，遠高于臺灣其他醫療集團。趙鈞指出，這與長庚企業管理中的雙線聯動運營機制有著直接關系。

據趙鈞介紹，在雙線聯動管理制度中，醫療和幕僚（行政中心）兩個直線管理運營體系的連接和互動，是長庚創新組織觀的靈魂。醫療方面，院長對全院醫療業務負全面責任。幕僚方面，行政中心主任（醫院的運營長），對醫院經濟運營負全面責任。在一線，各臨床專科均設有科室經營助理人員，負責本科室的經濟運營。陳軍政則指出，運營管理人才的缺乏是阻礙大陸醫院經濟運營管理的一大障礙。