變革中的藥事服務轉型之路

新醫改為藥學關上了一道門，同時打開了一扇窗。

2017年4月19日，國家衛生計生委等七部門聯合印發了《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，提出9月30日前全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成。至此，我國正式邁入全面藥品零加成時代。

藥品零加成影響深遠，向來被視為利潤的藥學相關工作如今轉身變成了醫院成本。如何重新定位藥學有關工作，發揮藥學工作的價值，尋求經濟合理增長點，成為醫院管理者面臨的嚴峻考驗。

對此，在第十一屆中國醫院院長年會上，主辦方特別策劃了一場以“‘藥事’第一：零差率時代藥事服務轉型”為主題的論壇分享。從南至北的醫院管理者們將其管理理念與醫院實戰相結合，為參會者奉獻了一場精神的饕餮盛宴。

趙作偉：利潤端轉型成本端之后

大連醫科大學附屬第二醫院院長趙作偉表示，藥品零加成時代，藥事管理與藥學服務轉型勢在必行。

成立于1958年的大連醫科大學附屬第二醫院是一所集醫療、科研、教學為一體的大型綜合性三甲醫院。以“立足遼南、輻射東北、服務全國”為定位，管理、學科齊發展，醫院朝著“學科特色鮮明、國內知名的學院型大學附屬醫院”不斷邁進。

管理是醫院安全、高效發展的利器。據悉，醫院曾獲得了2016年度遼寧省省直醫療機構綜合目標績效考核第一名的佳績；同時，在遼寧省三甲醫院運行與管理排行榜中連續兩年位列全省前三、大連市第一。這其中，對藥學管理工作的重視功不可沒。

2017年8月26日，遼寧省啟動公立醫院綜合改革，取消藥品加成全面推開。得益于醫院近年來較低水平的藥占比、合理的收支結構和醫療學科資源的科學布局、高精尖技術的臨床應用，醫院得以從容應對“零加成時代”的到來。

會上，趙作偉與參會者分享了醫院藥事管理轉型與藥學服務轉型的諸多做法。

他表示，藥事管理轉型須理念先行。對于藥學部門的定位理解應從成本控制單元轉型為效率提升單元；模式定位應從經驗用藥轉型為精準用藥；藥師定位應從被動保障供應型轉型為主動技術服務型；管理定位應從粗放式管理轉型為精細化管理。

在詳細分享上述內容的同時，趙作偉還詳細分享了醫院藥學服務的轉型之路。據悉，醫院通過拓寬服務面延長服務鏈條、提供個體化用藥咨詢、加強移動端用藥指導推送、醫療聯盟藥事管理標準化建設、醫療聯盟基層藥師培訓等舉措，推動合理用藥的廣泛開展、基層下沉。

醫院主動出擊干預起到了顯著效果：醫藥藥占比逐步下降，由零差率前的32.9%下降至主動干預后的22.75%；門診患者次均藥費下降了22.81%；出院患者人均藥費下降了20.41%。趙作偉還談到，合理用藥和精準用藥使醫院退藥率大幅下降，有效節省了資源和人力的消耗，帶動了醫院運行成本的下降和運行效率的提升。

與此同時，鑒于醫院在藥品不良反應監測方面作出的成績，醫院被評為遼寧省監測哨點單位，并在大連市藥品不良反應監測中首次開展了重點藥品安全性監測項目。

段京莉：與時俱進開展藥事管理

北京大學國際醫院被行業視為社會辦醫的“樣板”。迎接藥品零加成時代，這所以“建設國際一流醫院，領跑醫療體制改革”為使命的大型醫院，也給出了其管理實踐。

藥劑科主任段京莉結合醫院發展實際談道，新醫院必定伴隨除舊創新，引入現代化管理設備及工具，將會對醫院管理包括藥學管理起到事半功倍的作用。

會上，她與參會者介紹了醫院信息化在藥事工作中的應用:醫院藥品通過自動包藥機、自動整盒發藥機、病區智能藥柜、手術室智能藥車、麻醉藥品管理柜等智能終端設備，可以直接送到患者的手中、床旁和術間；醫院通過HIMSS7級信息系統，實現了院內每一位患者使用的每一個藥品的所有操作環節可追溯化……“這些都標志著我院以患者為中心的信息流和藥品流的閉環管理系統已在全國處于領先地位?！?/p>

段京莉還指出，正是智能化設備對藥學服務的影響，通過智能化設備的引入應用，藥師們正在向著更為專業的藥學服務和提高服務品質而努力前行。這其中包括了門診藥師關注處方審核和提供悉心的用藥指導；住院藥師開展全醫囑審核，及時干預不合理用藥；臨床藥師和醫生一起為患者選用更合理、優化的藥物治療方案；靜配中心以更專業的模式保障了全院靜脈藥物的使用安全。

圖1 集成化供應鏈藥事服務項目運營模式

段京莉表示，藥師職能的核心內容應從關注醫療全流程層面考慮，包括全程化質量監管、全程化開展藥學服務。她談及了北大國際醫院的做法，指出藥師們不僅從源頭把關藥品質量；監督物流服務的準確性與及時性；加強工作流程管理，整合資源共同服務患者；同時，還從醫院藥事管理、臨床藥學服務、用藥指導咨詢、信息服務等方面開展全程化藥學服務。

“藥師在提高患者生命質量的目標下,應全方位整合醫療機構、供應商、患者、專業技術與信息傳媒等多方面資源,實現多角度、多層次、多元化的藥學服務運作模式?！倍尉├驈娬{。

顧民：藥品零加成不等于藥學服務無利潤

江蘇省人民醫院副院長顧民給出的觀點引起了參會者的重視：藥品加成是公立醫院的政策性經濟補償，不等于藥學服務利潤；取消藥品加成并沒有取消藥學服務效益和利潤；藥學服務與醫療質量控制、醫療效率提升、經濟效益增長密切相關。在藥品回歸到治病功能、藥師回歸到服務功能的時代，藥學服務利潤會受到更多重視、關注。

會上，顧民從藥事管理、藥學服務、延伸服務三方面談及了他的思考，并強調藥學服務也要“騰籠換鳥”，他與參會者分享了江蘇省人民醫院的創新項目——集成化供應鏈藥事服務項目。

據悉，該項目圍繞“標準化、信息化、自動化”開展了“三化”建設，建立了標準化的內部管理流程、醫院藥品質量標準，實施了藥房管理決策支持的信息化、統一的藥品編碼、數據交換和信息共享的協同商務平臺，實現了從藥庫－中心藥庫－終端藥房實時三級藥品流動的透明化和信息化、商務流程的信息化；同時還實現醫院藥品物流的條碼化管理和RF分揀；運用先進技術和自動化系統實現藥品高效率傳輸、轉運和配發；并在部分病區藥房探索使用國際先進的藥房自動化集中配發管理系統。

顧民指出，該項目實現了醫療流程、物流、信息流、結算體系資金流的高度合一。在確保醫療回歸本質的同時，加強了患者安全管理，推動了醫院運營更加合理、高效的發展。

據悉，該項目贏得中國醫院協會醫院科技創新獎三等獎，被授予中國物流學會年度課題優秀成果一等獎，醫院也成為商務部第一批醫藥物流服務延伸示范項目單位。

侯明曉：合理用藥多管齊下

沈陽軍區總醫院院長侯明曉表示，藥師是保證社會安全和公眾生命安全不可替代的力量，藥學服務是國家民生工程建設的組成部分。對此，沈陽軍區總醫院從頂層設計著手，以黨委統領為合理用藥工作把握方向，以文化引領促使合理用藥成為全員自覺行為；以技術領先，引導醫院管理運營從靠藥品轉向靠技術。

醫院重視藥事管理，把抓合理用藥工作納入黨委議事定期例會，列入醫院年度大項工作，并寫入醫院長遠發展規劃。在具體工作中，醫院不僅將合理用藥納入質量管理重要環節，加強臨床藥師隊伍建設、深入開展臨床藥學基礎服務、加強藥師對臨床科室合理用藥監管、開展基于精準醫療的個體化藥學服務，同時，還延伸藥學技術服務，采取諸多舉措強化藥學信息建設，凈化臨床用藥環境……

這其中，醫院對藥學信息化建設、掌握藥事關鍵數據尤為關注。侯明曉談道，借助信息化，醫院自主研發了“藥事管理系列軟件”9個程序模塊，包括：藥品采購計劃生成、采購計劃網上審核發布與數字化入庫、藥品庫存動態維護與管理、靜脈藥物配伍合理性審方與干預、住院與門診醫師不合理處方事前干預、藥品保障與管理前移、門診傷病員門診慢病管理、臨床藥師藥學監護服務系統、住院患者合理用藥監控系統。上述模塊將藥事管理工作串聯起來，加強了用藥各環節的監管。

侯明曉表示，對藥學管理的重視與科學管理，使醫院逐步弱化了醫院發展對藥品的依賴，逐漸回歸依靠核心技術和醫療質量。

多舉措并舉，也讓醫院合理用藥指標持續改進。其中，2017年上半年住院患者單床單日藥費為616元。住院患者藥占比穩步下降，在人均住院費用無明顯增長的情況下，全院住院患者的“藥費占總醫療費比”于2017年上半年下降至21.62%，該指標于“零加成”后降至15.77%；住院抗菌藥物使用率同樣呈下降趨勢，2017年上半年為43.18%；通過嚴格控制抗菌藥物使用，從2011到2016年，特殊使用級別抗菌藥物使用比例大幅下降，限制使用級別及非限制使用級別藥物使用比例明顯增加。

成績得到了行業認可。2013年國務院副總理劉延東對醫院做法給予了批示，指出沈陽軍區總醫院通過制度設計和數字化動態監管，破除以藥養醫頑疾，提升合理用藥水平，其經驗應予以總結推廣。2015年國家衛生計生委在醫院召開了“全國合理用藥工作現場會”，與參會者分享了醫院的管理經驗。

徐鳳芹：創新管理民族瑰寶

“新醫改為藥學關上了一道門，同時打開了一扇窗”，中國中醫科學院西苑醫院副院長徐鳳芹談及了對藥學發展的感受。在她看來，新醫改過程中，中西成藥加成取消，藥劑科的傳統經濟優勢減弱，藥劑科變為成本科室；與此同時，面向患者，醫院要更加重視合理用藥，提供更多創新的藥學技術服務。

她與參會者分享了醫院推進藥學信息化建設、提升用藥安全管理水平、加強臨床藥學服務、嚴把中藥飲片質量、加快人才隊伍培養步伐等方面的管理經驗。

徐鳳芹表示，在智能化時代，信息化成為醫院管理不可或缺的工具，西苑醫院在“推進藥學信息化建設，提升用藥安全管理水平”方面開展了諸多特色創新。比如，建成信息化中西成藥房，確保取藥快捷安全；建立了信息化中草藥房，用藥更加精準；建成了信息化恒溫恒濕陰涼庫，保證藥品質量安全；信息化優化了取藥流程，促進了患者取藥快捷便利。

中藥飲片質量管理是中醫院質量安全管理中重要的一環。徐鳳芹強調，對于飲片的真偽優劣新陳來講，藥師是最后一道把關防線。對此，醫院將傳統經驗鑒別與現代技術相結合，在實行三級質控的同時，開展了飲片質控鏈管理，通過各環節的飲片鑒別、評價、確認，嚴防質量不合格的飲片進入下一環節。與此同時，醫院還加強了飲片的可溯源性、煎藥方案審核、煎藥全程監管等方面的工作。

為了加強中藥飲片處方質量管理，醫院自主研發飲片處方點評軟件，通過中藥飲片使用強度、處方劑量偏離指數、平均每劑金額、平均藥味數、平均劑數、患者飲片使用指數等管理指標，動態監測飲片處方質量。