王永炎教授學術思想及臨證經(jīng)驗總結

張麗梅　胡元會　陳錦

[摘要]王永炎教授從醫(yī)從教50余年，創(chuàng)立了較完整的中風病中醫(yī)診療體系，制定了“中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準”，對我國臨床其他各科建立規(guī)范化系統(tǒng)化中醫(yī)藥診療體系起到了一定的啟示及示范作用。王永炎教授首次明確了病絡的定義，指出病絡是絡脈的病理過程和病機環(huán)節(jié)，是病證產(chǎn)生的根源，強調(diào)深入分析病絡的發(fā)生機制，對尋求其共同的病機、制定治法方藥、評估預后均具有重要意義。在此基礎上，發(fā)展創(chuàng)新，將理論與實踐結合，用于心血管病的治療，提出心陰不足、風動心絡為室性期前收縮的病機之一。在臨床上根據(jù)本病的基本病機形成治療本病的經(jīng)驗方——養(yǎng)陰熄風復脈湯。本研究旨在通過總結王永炎教授的學術思想及臨證經(jīng)驗，以期為臨床防治心腦血管疾病提供參考借鑒。

[關鍵詞]王永炎；學術思想；臨證經(jīng)驗；養(yǎng)陰熄風復脈湯

[中圖分類號] R54 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（a）-0139-05

[Abstract]Professor WANG Yong-yan has been engaged in medicine and teaching for more than 50 years，he creatively established and improved the system of traditional Chinese medicine （TCM） diagnosis and treatment of stroke，and put forward the formulation TCM diagnosis and curative effect evaluation standard of stroke，which played a leading role and exemplary role for the study on standardization of diagnosis and treatment of common diseases and syndromes in clinical departments.Professor Wang made a clear interpretation of the concept of abnormal collaterals for the first time，pointed out that the abnormal collaterals is the collateral disease of the pathological process and pathogenesis，the source of disease and syndrome.It is of great significance to deepen the analysis of pathogenesis of abnormal collaterals，to seek common pathogenesis of syndromes，to determine the treatment and treatment of prescription and to determine the prognosis.On this basis，developing and innovating，he combined theory and practice for the treatment of cardiovascular disease，put forward the heart-YIN deficiency and wind-driven heart collaterals is one of the pathogenesis of premature ventricular contraction，according to the basic pathogenesis of this disease，he formed the experienced prescription：Yangyinxifengfumai Decoction.The purpose of this study is to summarize the academic thought and clinical experience of Professor WANG Yong-yan，in order to provide reference for the clinical prevention and treatment of cardiovascular and cerebrovascular diseases.

[Key words]WANG Yong-yan；Academic thought；Clinical experience；Yangyinxifengfumai Decoction

王永炎教授是我國著名的中醫(yī)內(nèi)科學、神經(jīng)內(nèi)科學專家，中國工程院院士。他出生于中醫(yī)世家，幼承家訓，師從于中醫(yī)名家董建華，繼承了董先生許多寶貴經(jīng)驗，并擅于發(fā)展創(chuàng)新，又熟讀經(jīng)典，勤于臨證，不僅在以中風病為主的中醫(yī)腦病理論和臨床方面形成了自己的主要學術方向，并且在中醫(yī)藥標準化規(guī)范化、方劑組分配伍、臨床評價、臨床中藥學、中藥資源等學科培養(yǎng)了大量人才。作者通過總結跟師體會和查閱相關文獻，對王永炎教授在心腦血管疾病方面的學術思想及臨證經(jīng)驗進行了整理歸納，希望為同道學習提供幫助。

1 重視經(jīng)典，傳承創(chuàng)新

王永炎教授對經(jīng)典的研讀很重視，認為應以《內(nèi)經(jīng)》為引導，用經(jīng)典來開啟診療思路，以臨床為目標，用臨床驗證經(jīng)典，并認為只有把《內(nèi)經(jīng)》的思想與實踐接軌，才能真正領會其微言大義。

王永炎教授認為，特立獨行是創(chuàng)新思維的核心，從科學研究的感悟、選題、分析、推理、歸納、觀察、驗證、判斷、立論，到論文的成形、發(fā)表、臨床應用，創(chuàng)新思維貫穿于其始終。中醫(yī)學原創(chuàng)思維的傳承與創(chuàng)新是中醫(yī)學發(fā)展的重要途徑和動力[1]。科學的思維方式，有助于我們進一步求證先人的理論，并于繼承之中發(fā)展創(chuàng)新[2]。endprint

王永炎教授認為，創(chuàng)新重在中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種，重在學術方向的變革，以辨證論治為主體的個體化診療體系構架的完善，獲得共識性的循證證據(jù)，以提高基礎理論概念的詮釋、研究思路由“還原性分析”朝向“系統(tǒng)化研究”轉(zhuǎn)變的探索，逐步建立規(guī)范的中醫(yī)藥行業(yè)國內(nèi)外通行的標準，從而不斷提升中醫(yī)藥學的國際學術影響力[3]。

2 創(chuàng)中風病診治標準，提氣血逆亂犯腦理論，倡活血化瘀之治法

王永炎教授在中風病方面有著豐富的臨床、科研與教學經(jīng)驗，學識淵博，理法方藥自成體系，創(chuàng)立了較為完善的中風病中醫(yī)診療體系，為中風病在國內(nèi)外的交流方面奠定了基礎[4]。他受先師影響，歷來重視并且不斷探索中醫(yī)辨證論治，是業(yè)內(nèi)最早提出并主張中醫(yī)藥標準化規(guī)范化的學者之一[5]。

2.1 統(tǒng)一病名，明確病位

中風的病名自古各家崇尚不一，學說紛繁。王永炎教授也為中風病的病名統(tǒng)一作出貢獻，他在1983年的中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科學會中定中風為第五卷735病名，并于1986年的中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科學會上制定了“中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準”[6]。其次王永炎教授還提出了新的概念-類中風，把主癥區(qū)別于傳統(tǒng)中風病的西醫(yī)學中的腦卒中、卒中歸為“類中風”。他還明確指出，中風病的病位在腦髓血脈，以腦髓為本，臟腑為標，經(jīng)絡為委，中絡、中經(jīng)、中腑、中臟都與腦部絡脈的氣血異常有著密切聯(lián)系[7]。王永炎教授從病名、定義、分類、中西一致等最基本的疾病要素入手，帶頭構建起逐漸完整的中風病理論體系，使傳統(tǒng)的中風病的辯證論治體系愈加完整與標準化，與現(xiàn)代西醫(yī)的發(fā)展模式相對應，為后來學者學習與研究本病提供了良好的理論構架與參照。

2.2 探本求源，發(fā)微病機

王永炎教授提出多因素致病的病因?qū)W說，認為中風病的發(fā)生是多種致病因素的合力作用所致，強調(diào)其基本病機為氣血逆亂在腦。多種因素包括年老體衰、飲食不節(jié)以及情志失于調(diào)暢、氣候驟變之時、外傷勞倦等，諸多因素之間相互影響，均可導致五臟六腑的功能異常，陰陽失調(diào)、陰虛于下、陽亢于上、內(nèi)風擾動，或瘀血、痰濁、濕熱內(nèi)阻，最終導致氣血逆亂在腦，或為血溢腦脈或為腦脈痹阻，神機失用，發(fā)為中風病，因此辨別病因病機時要從多方面考慮入手，有主有次，臨證用藥也才有方有據(jù)。

2.3 辨證論治，規(guī)范診療

中風病的診治過程需從預防、診治、后期的調(diào)攝等多個環(huán)節(jié)入手，但首要的工作是需要明確診斷及病性。

王永炎教授主張辨證論治作為中風病臨床研究的主體對象，應將辨證與辨病高度聯(lián)合，理法方藥自成體系，另外，預防和康復對本病的長久療效起到的重要作用，應予以足夠重視。

王永炎教授將中風病分為：肝陽暴亢、風火上擾；風痰瘀血、痹阻脈絡；氣虛血瘀；陰虛風動；痰熱腑實、風痰上擾屬于中經(jīng)絡五證類；風火上擾清竅、痰熱內(nèi)閉心竅、痰濕蒙塞心神、元氣敗脫致心神散亂中臟腑四證類[8]。并提出了相應的治則治法[9]。在“治風先治血，血行風自滅”等理論的指導下，主張活血化瘀法應用于中風病恢復期、后遺癥期以及缺血性中風急性期、出血性中風急性期；通腑瀉熱法主要用于中風病腑實證；痰濁在中風病的發(fā)病中亦非常重要，但多有化熱或有化熱之勢，并常與風、火、竅閉、腑實等邪相兼為病，因此，治痰的同時應兼顧它邪。王永炎教授通過不斷地學習與探究，結合發(fā)病中的病因病機及各種病理因素的影響，對中風病的證型歸類較為完整，還給出了相應的治法治則，為后來學者的學習認識與實踐提供了良好的范本。

3 治病求本，創(chuàng)制大法

“治病求本”是中醫(yī)學的重要治則。何為“本”？“本”于何？如何求“本”？歷代醫(yī)家見解不一。王永炎教授認為，鑒于中醫(yī)學是人文與多學科相結合的一門學科，那么，“治病求本”就應從兩方面入手：一是要尋求病證的“本質(zhì)”，然后針對其本質(zhì)進行治療；二是要“以人為本”，根據(jù)病情選擇“治病救人”或“留人治病”][10-11]。以人為本的直接解釋是以人為“根本”，根據(jù)不同患者的具體實際情況，予以最合適的治療。實際上，中醫(yī)學從診療疾病到養(yǎng)生保健，“以人為本”的理念貫穿始終，可以說，“以人為本”是中醫(yī)學的精髓與靈魂；如若背離此項原則，僅以疾病為核心，以治療疾病為惟一目的，就可能會造成病未愈而人先亡的悲慘結局[10]。“以人為本”運用到實際中既需要專業(yè)的診療能力，更需要對病患用心。這體現(xiàn)著不僅是醫(yī)術，更是醫(yī)德。自古至今，所有醫(yī)學大家都認識到此原則的重要性，如若大家心中沒有“以人為本”的信念，那醫(yī)學的發(fā)展也必將受到阻礙。從根本出發(fā)，才能將辨證論治與理法方藥的作用發(fā)揮到淋漓盡致，這是每一位病患的所求，而對于每一位醫(yī)者，為病患最大程度地治療病痛也將是最大的榮耀。

縱觀中風一病，其病性多屬本虛標實，上盛下虛。在急性期，王永炎教授強調(diào)要謹守中醫(yī)“急則治其標”的原則，先以祛邪為主，可用平肝熄風、活血通經(jīng)、清熱化痰、通腑泄熱等治法。此時的證候偏實，邪氣較為亢盛但病程較短暫，故而應在短時間內(nèi)祛除病邪。到了恢復期以后，證候會由實漸轉(zhuǎn)為虛，屬于本虛標實但側重在“本虛”，上盛下虛而側重在“下虛”之證，“本虛”包括氣、陰的虛損，但以氣虛為多見。按“緩則治其本”的原則，應重在扶正培本。如癥見半身不遂、偏身麻木，則表明瘀血、痰濁等實性病理因素的存在，故治療方面需針對其病性而標本兼顧，從兩方面著手。

3.1 活血化瘀

近年來，活血化瘀法在中風病治療中的作用已逐漸引起了大家的重視與探究。但人們對活血化瘀法的運用認識仍不盡相同。王永炎教授認為中風急性期屬本虛標實，但標實證較為突出，病機雖屬氣虛血瘀而側重在血瘀時，治療也重在活血化瘀，而不宜重用補氣[10]，認為缺血性腦卒中急性期的病理基礎為瘀血，基本病機為痰瘀熱互結、心神蒙蔽，治療中多采用破血行瘀、通經(jīng)活絡的方法，以祛邪為主，療效較為顯著[12]。王永炎教授[10]于1974～1977年辨證施治120例中風患者，總有效率為87.5%，基本痊愈率為25%；1978～1980年在口服中藥的基礎上加用活血注射液靜脈滴注，治療100例，總有效率為80%，基本痊愈率為60%。通過兩組在病情類似情況下作基本痊愈率對比，發(fā)現(xiàn)后者明顯高于前者，推測加用活血化瘀注射液靜脈滴注可能有助于進一步提高療效。endprint

3.2 化痰通腑

董建華先生提出了“通降論”的學術觀點[13]，就理論淵源而言，王永炎教授也常言先師董建華先生在脾胃病方面提出的“通降論”是創(chuàng)制化痰通腑法的啟示和理論基礎，從“通降論”到“化痰通腑”是對“傳承創(chuàng)新”的最好詮釋[14]。

王永炎教授在多年的臨床實際應用中，發(fā)現(xiàn)很多處于中風病急性期的患者，都會出現(xiàn)便秘、舌紅苔黃膩、脈象弦滑等一派痰熱腑實證的征象，且病情可迅速變化，進一步加重腦竅的氣血逆亂。王永炎教授針對此病機創(chuàng)制了化痰通腑飲，方用全瓜蔞、膽南星清腸化熱、滌痰熄風，重用生大黃，因其苦寒之性峻下通便可瀉熱；芒硝具有軟堅散結之功，可助大黃共奏通濁瀉下之力。給予化痰通腑飲治療后，患者的神志、舌苔、脈象均有轉(zhuǎn)危為安之勢，從而死亡率和致殘率也均有所降低。如若有腹脹、便秘、舌紅、苔黃、脈實等癥出現(xiàn)，則更是必用之征。他還指出，用藥不宜過量，服至大便通瀉，腑氣通降即可，同時還需根據(jù)病情變化中的正邪盛衰之勢，靈活配以扶正、祛痰、活血、平肝等法。臨床中，要根據(jù)患者的癥狀，評估正邪盛衰之勢，做到穩(wěn)、準、狠地用藥，用對時間和劑量，效果便可立竿見影。化痰通腑法的誕生及推廣應用，體現(xiàn)的正是王永炎教授對董建華先生學術思想的繼承與創(chuàng)新的完美結合，而這也是需要我們學習并不斷發(fā)揚繼承的中醫(yī)學術精神。

4明確“病絡”涵義，構建“絡病理論”

人體五臟六腑的功能維持正常，氣血流通順暢，有賴于經(jīng)絡與臟腑之間的氣血循環(huán)往復，周流不休，氣機升降平衡。因此對于急危重癥的治療，從經(jīng)絡論治，能起到較好的療效。

王永炎教授首次明確了病絡的概念，指出病絡是絡脈的病理過程、病機環(huán)節(jié)，是病證產(chǎn)生的根源。“病絡”涵義的外延其實是指絡脈處于某種非正常的狀態(tài)，而內(nèi)涵則是以證候表達為核心的聯(lián)系病因病機的多維界面的動態(tài)時空因素，是可直接提供干預的依據(jù)][15-16]。當病絡作為一種病理狀態(tài)與病理過程時，則表示疾病病情在發(fā)生演變；當作為病位、病機與病勢時，可作為認識疾病變化、進一步確定治療方法的有效手段。病絡是絡脈的一種異常病理狀態(tài)，標志著絡脈的結構或功能已經(jīng)發(fā)生了改變，病位繁雜多變，具體表現(xiàn)為不同病理因素的空間特性的演化。

王永炎教授對“病絡”及“絡病”的異同進行了對比研究，并將其與臨床實際應用相結合應用。他初步研討了兩者之間的異同，認為“病絡”屬于中醫(yī)學中的病機范疇，“絡病”則指的是發(fā)生于以絡脈為主要病位，結構和或功能失常為關鍵病機的一類疾病[17]。強調(diào)通過深入分析病絡的形成機制，對尋求共性的“理”，即病機癥候、以確定相對應的法、方、藥指導治療、判斷預后等均具有重要的意義。經(jīng)絡系統(tǒng)遍布人體全身，從大的經(jīng)到各級的絡，絡脈涵蓋著各級大小絡脈，對人之氣、血、陰、陽在動態(tài)平衡起著至關重要的作用，血液在其中周轉(zhuǎn)環(huán)流不休，因此，絡脈局部的壅滯，久之皆可影響至整體，從而致五臟六腑皆受邪擾，功能均不能正常發(fā)揮，愈漸危重，因此在臨床中，許多疑難雜病，積久不愈，皆是因為全身之功能已受阻，王永炎教授據(jù)此進行治療用藥，療效可觀。

中醫(yī)強調(diào)整體觀念和辨證論治，在治療中以整體為切入點，而非著眼于某一個器官或靶點。既往的研究發(fā)現(xiàn)，具有通絡作用的中藥對腦、心、腎中的某兩個臟器絡脈損傷療效顯著，因此，可進一步研究這類藥物對另一個臟器病變的治療效果，或在此基礎上加入引經(jīng)藥而重新組方，以研究其對腦、心、腎相關臟器疾病的療效。由于在結構上腦、心、腎三臟可通過絡脈聯(lián)系彼此，在功能上又互為影響，因此在臨床上，三臟也常并行發(fā)病，在治療上應以中醫(yī)學的整體觀念為基本原則，預防和治療結合應用，以保護重要臟器功能，因此“腦、心、腎一體化”中西醫(yī)結合防治體系的構建具有重要的臨床價值與意義[18]。

5“絡病理論”應用于心血管疾病

王永炎教授提出，心血管疾病當屬絡病范疇，認識心血管疾病需從絡脈入手，其核心病機為絡脈瘀阻。《臨證指南醫(yī)案》中提到“經(jīng)主氣，絡主血”、“初為氣結在經(jīng)，久則血傷人絡”，《醫(yī)林改錯》曰“久病入絡為瘀”，皆說明血瘀在絡病的形成中起到了重要作用。

王永炎教授認為絡病的形成多是由于絡脈發(fā)生虛滯、瘀阻和毒損，而其中瘀毒阻絡則是本病的重要病理基礎。絡脈有常有變，常則通，變則病，變則必有“病絡”生，“病絡”生則“絡病”成[15]。邪濁內(nèi)侵絡脈或正虛邪濁留滯于絡脈發(fā)生的病絡可進一步引起絡脈的形態(tài)甚則功能發(fā)生異常，損傷相應臟腑組織器官，形成氣滯血瘀、絡脈失養(yǎng)、津凝痰結、絡毒內(nèi)蘊等多種病理改變單獨或兼夾出現(xiàn)。

王永炎教授指出病絡有三種狀態(tài)，包括絡結、絡弛和絡破。絡結指的是痰濁、瘀血、瘀脂等病理因素漸積于絡脈的管壁，致使其增厚、變硬甚或凹凸，使正常的氣血流通受阻礙而形成的一種病理狀態(tài)；絡弛則是指因某種原因致使絡脈麻痹，進而弛緩失用，使血液留滯于此而致他處血液不足甚則無血，致使絡脈的滲注受到障礙而形成的一種病理狀態(tài)；絡破則是由于外傷、火邪或其他原因?qū)е陆j脈的管壁發(fā)生破裂受損，血液外溢絡脈而形成的一種病理狀態(tài)[19]。王永炎教授指出，多種心血管疾病的發(fā)生發(fā)展都以病絡為病理核心，病性多屬本虛標實、虛實夾雜，包括冠心病、高血壓、心律失常等疾病。心絡郁滯所致的絡結是心血管疾病形成的初始環(huán)節(jié)，多為久病或久瘀入絡所致的絡脈之病。絡脈是從經(jīng)脈分出，并逐層細化走行，最終形成遍布全身的網(wǎng)絡系統(tǒng)，使內(nèi)在臟腑和外在肌腠之間的氣血流通灌注得以實現(xiàn)[20]；同時“絡”又作為內(nèi)外多種病邪侵襲人體的途徑與通道，因此是疾病傳變演化的關鍵環(huán)節(jié)][19，21]。絡脈呈網(wǎng)狀遍布于人身，因此，多種致病因素易引起別絡、細絡、孫絡一絡多層次絡脈的病變，進而可能通過絡脈將病邪傳給相關聯(lián)的其他絡脈，引起其他部位的絡脈出現(xiàn)形態(tài)或功能的異常[19]。因此在辨證治療過程中除要注重氣虛邪留、痰阻血瘀等病理因素對手少陰心經(jīng)生理和病理的影響外，還應注意病邪對相關經(jīng)脈絡脈所產(chǎn)生的影響。

6提出風邪致悸說，倡養(yǎng)陰熄風法治療室性期前收縮endprint

6.1 風邪為室性期前收縮的重要病因

室性期前收縮在中醫(yī)學中，多歸于心悸病范疇，病因多見于外感六淫、七情失調(diào)、病后體虛等，病性多屬虛實夾雜或本虛標實之證，且以虛為本，其中，本虛指的是心之氣、血、陰、陽虧損，標實指的是瘀血、寒凝、痰濁等病邪；經(jīng)過多年臨證實踐王永炎教授在歷代醫(yī)家經(jīng)驗和理論的基礎上，結合臨床實際總結出：風邪在室性期前收縮的發(fā)病中亦起著重要的作用，這是對室性期前收縮中醫(yī)認識的補充和升華。《素問·風論》曰：“風者，善行而數(shù)變。”“風者，百病之長也，至其變化，乃生他病也。”《臨證指南醫(yī)案》中指出：“心血氣虛，內(nèi)風泛越。風陽內(nèi)擾則心悸不寐，心悸蕩漾……宜采用養(yǎng)血熄風之法。”指出風邪致病具有起病急而變化快的特點，與心悸的表現(xiàn)非常相似[22]。故強調(diào)，在室性期前收縮的中醫(yī)藥治療中，應重視風邪的病因，用藥上應加入熄風之劑。

6.2 心陰不足、風動心絡為室性期前收縮的病機之一

追本溯源，風邪之所以可以擾動心絡，其根本原因在于本虛，王永炎教授認為：心陰不足最易生風，故提出心陰不足、風動心絡為室性期前收縮不可或缺的一類病機。同時指出，在心陰不足、風動心絡的基礎上，可兼見痰、瘀、熱，然而正虛，尤其是陰虛為發(fā)病的根本。

6.3 創(chuàng)立新方-養(yǎng)陰熄風復脈湯

《臨證指南醫(yī)案》中指出：“心血氣虛，內(nèi)風泛越。風陽內(nèi)擾則心悸不寐，心悸蕩漾……宜采用養(yǎng)血熄風之法。”王永炎教授在臨床上根據(jù)本病的基本病機形成治療本病的經(jīng)驗方：養(yǎng)陰熄風復脈湯。其組成為：北沙參、玄參、丹參、黃連、炒僵蠶、蟬蛻、全蟲、生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、甘松。方中北沙參性微寒、味甘微苦，玄參性微寒、味甘苦，二者相伍，養(yǎng)陰潤燥、滋陰降火、培元固本而共為君藥；心悸臨床呈陣發(fā)性發(fā)作，乃風性善行數(shù)變之性，故蟬衣、僵蠶、全蟲不可或缺。僵蠶祛風定驚、化痰散結，蟬蛻疏散風熱、透邪外出，全蟲走竄，搜風通絡、攻毒散結，三藥相合，搜風通絡而共為臣藥；丹參性平，入手少陰，厥陰之經(jīng)，乃心與包絡血分之藥，活血化瘀、祛瘀生新，黃連苦寒，清熱解毒，生龍牡潛斂心神、安神定志，酸棗仁酸甘收斂，伍龍牡而共奏養(yǎng)心安神之效，五藥相合，兼顧標實，配合君臣以竟佐助之功；甘松味辛，其氣芳香，開郁醒脾，引導方中藥物直到病所，為使藥。諸藥相合，標本兼顧，共奏養(yǎng)陰熄風、安神復脈之功。

養(yǎng)陰熄風復脈湯辨證施治時心陰虛明顯者加麥冬；肺陰虛明顯者加黃精；肝陰虛明顯者加白芍；腎陰虛明顯者加生地；氣虛者加太子參；血瘀者加當歸；痰濁者加全瓜蔞；肝經(jīng)郁熱者加青蒿；心經(jīng)郁熱者加山梔子；腎經(jīng)郁熱者加知母。臨床應用取得良好的療效。

王永炎教授治學嚴謹，精心著述，尤在心腦血管疾病的防治方面碩果累累，不僅推進中風病的診斷治療規(guī)范化，提出活血化瘀及化痰通腑兩大治療法則，還將病絡及絡病理論應用于心血管疾病的診治中，創(chuàng)立治療室早的經(jīng)驗方-養(yǎng)陰熄風復脈湯，為臨床醫(yī)師診治心腦血管疾病提供了新的思路與借鑒。

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（收稿日期：2017-10-30 本文編輯：許俊琴）endprint