精細解剖預防腹腔鏡膽囊切除并發癥的臨床觀察

陳新岐+李瑞平+李力波+蔡永昌

【摘要】 目的 探討精細解剖預防腹腔鏡膽囊切除并發癥的臨床價值。方法 回顧性分析158例行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料， 全部患者術中均采用精細解剖的方法， 統計患者的手術時間、手術并發癥情況及住院時間等。結果 158例患者均獲手術成功， 手術時間（70.8±26.1）min， 住院時間（4.2±2.7）d。其中2例術中發現為Mirizzi綜合征， 局部粘連嚴重， 解剖不清， 中轉開腹；其余156例患者全腔鏡完成， 三孔法93例， 四孔法63例。放置腹腔引流管42例， 其中1例術中膽囊床大出血， 考慮肝中靜脈分支損傷， 腔鏡下用4/0血管縫線縫扎止血， 未中轉開腹；其余患者無膽管損傷及術后膽漏、出血等并發癥發生。隨訪3～26個月， 患者無肝功能異常、膽管狹窄等。結論 精細解剖可有效預防腹腔鏡膽囊切除術相關并發癥， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 精細解剖；腹腔鏡膽囊切除術；并發癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.06.009

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of fine anatomy in the prevention of complications of laparoscopic cholecystectomy. Methods The clinical data of 158 patients with laparoscopic cholecystectomy was retrospective analyzed. All patients underwent fine anatomy during operation， and their operative time， operative complications and hospitalization time were statistically analyzed. Results All the 158 cases were successfully operated， with operation time as （70.8±26.1） min， hospitalization time as （4.2±2.7） d. Among them， Mirizzis syndrome was found in 2 cases， with severe local adhesions， unclear anatomy and laparotomy conversion. The other 156 cases were completed by endoscopy， 93 with three-hole method and 63 with four-hole method. Abdominal cavity drainage tube was placed in 42 cases， including 1 case of massive hemorrhage of gallbladder bed during operation， considering hepatic vein branch injury， endoscopic hemostasis with 4/0 suture

and no conversion to laparotomy. The other patients had no bile duct injury， postoperative biliary leakage， bleeding and other complications. After 3～26 months of follow-up， patients have no liver function abnormality and bile duct stricture. Conclusion Fine anatomy can effectively prevent related complications of laparoscopic cholecystectomy， and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Fine anatomy； Laparoscopic cholecystectomy； Complications

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）經過30余年的發展已成為治療膽囊良性疾病的主要方法， 目前國內大部分二級以上醫院均可開展。研究報道腹腔鏡膽囊切除術的并發癥發生率為2.6%～3.9%[1， 2]， 如何預防并發癥的發生一直是討論話題。本科自2014年10月～2017年6月將精細解剖的外科理念應用于腹腔鏡膽囊切除術， 取得了良好臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本科自2014年10月～2017年6月收治158例行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料， 其中男92例， 女66例， 年齡28～76歲， 平均年齡（46.6±13.1）歲；單純膽囊炎9例， 結石性膽囊炎102例， 膽囊息肉47例；合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病81例， 腹部有手術史32例。

1. 2 手術方法 全部患者均行腹腔鏡膽囊切除術， 術中均采用精細解剖的方法?；颊呷☆^高稍左側位， 采用三孔或者四孔法， 進入腹腔后先確認肝總管、膽囊管、膽總管大概位置。從膽囊壺腹處用電鉤仔細分離膽囊三角， 顯露膽囊管后， 不急于離斷， 沿膽囊管向膽總管側游離， 直至距膽總管0.5 cm

處， 反復牽拉放松膽囊， 仔細辨認膽囊管、膽總管；用分離鉗從膽總管側向膽囊側夾確認膽囊管內無結石殘留。距膽總管0.5 cm處上2個Hem-o-lock夾， 近端上1個鈦夾， 離斷膽囊管。膽囊前三角及后三角結合分離脂肪纖維組織， 游離出膽囊動脈， 盡量裸化血管， 膽囊動脈近端上1個Hem-o-lock夾， 用剪刀剪開血管， 確認非變異膽管后， 電凝離斷。膽囊漿膜下游離膽囊床， 完成膽囊切除。endprint

2 結果

158例患者均獲手術成功， 手術時間（70.8±26.1）min， 住院時間（4.2±2.7）d。其中2例術中發現為Mirizzi綜合征， 局部粘連嚴重， 解剖不清， 中轉開腹；其余156例患者全腔鏡完成， 三孔法93例， 四孔法63例。放置腹腔引流管42例， 其中1例術中膽囊床大出血， 考慮肝中靜脈分支損傷， 腔鏡下用4/0血管縫線縫扎止血， 未中轉開腹；其余患者無膽管損傷及術后膽漏、出血等并發癥發生。隨訪3～26個月， 患者無肝功能異常、膽管狹窄等。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術的嚴重并發癥主要包括膽管損傷、術中出血及術后膽漏；這些并發癥的發生， 多與管道變異， 局部炎癥粘連重以及術者經驗不足有關系[3]。根據作者的經

驗， 在腹腔鏡膽囊切除術每個環節都采取精細解剖的外科理念， 可有效防止這些并發癥的發生。

3. 1 精細解剖預防膽管損傷 腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的發生率為0.3%～0.5%[4]， 肝外膽管變異是膽管損傷的主要原因之一。據文獻報道肝外膽管變異率為10%～20%[5]， 這些變異主要包括：膽囊管與膽總管并行向下匯合位置低， 膽囊管繞過肝總管在膽總管左側匯合， 膽囊管匯入右肝管， 副右肝管及迷走膽管的存在。精細解剖要求手術操作開始用電鉤貼近膽囊壺腹提起少量脂肪組織離斷， 確定每次鉤起的組織不含管狀結構；分離顯露膽囊管后不要急于離斷， 采用膽囊前三角和后三角結合游離的方法， 充分暴露膽囊管， 距離膽總管0.5 cm處停止游離， 避免損傷膽總管。離斷膽囊管前反復牽拉放松膽囊， 進一步明確膽總管與膽囊管的位置關系。離斷膽囊動脈前， 先小心剪開管道， 確認為血管而非膽管。以上精細解剖措施可有效防止膽管損傷。本研究中的所有病例均嚴格遵循精細解剖方法， 發現2例Mirizzi綜合征中轉開腹， 無一例膽管損傷， 這表明以上精細解剖的措施可有效防止膽管損傷。

3. 2 精細解剖預防術中出血 腹腔鏡膽囊切除術中出血的原因主要包括膽囊動脈及其分支、肝右動脈及膽囊床出

血[6]。膽囊動脈主干及肝右動脈出血多因膽囊三角炎癥粘連嚴重， 局部解剖不清， 手術操作過粗， 大塊分離組織引起。作者采用精細解剖的方法， 對于局部炎癥水腫嚴重的病例， 用吸引器頭邊刮邊吸， 顯露出管狀結構后， 用電鉤仔細分離， 骨骼化血管， 確認為膽囊動脈或其分支后， 靠近膽囊將其離斷。預防膽囊床出血， 作者認為在分離膽囊床時應在膽囊漿膜下進行， 精細游離， 不宜過深， 膽囊切除后需仔細檢查膽囊床有無滲血， 并用電凝棒止血， 必要時可放置止血紗。部分瓷化膽囊切除， 可保留部分膽囊壁于膽囊床， 切除膽囊后， 殘留膽囊粘膜電凝處理即可， 避免強行分離導致膽囊床出血。本研究中有1例膽囊床大出血的病例， 為膽囊床電凝止血時操作不夠精細， 損傷肝中靜脈分支， 作者采取增加操作孔， 小紗球壓迫止血后， 4/0血管縫線縫扎止血的方法成功止血， 避免了中轉開腹。

3. 3 精細解剖預防膽漏 腹腔鏡膽囊切除術后出現膽漏常見原因為肝外膽管損傷， 膽囊床毛細膽管損傷， 膽囊管鈦夾或Hem-o-lock夾脫落 [7]。關于精細解剖預防肝外膽管的損傷， 前面已做討論。膽囊床毛細膽管損傷容易被術者忽視， 膽囊炎癥不重， 解剖清晰時， 應嚴格在膽囊漿膜下游離膽囊床；若炎癥較重， 解剖不清， 切勿分離過深， 有學者提出“寧傷膽， 不傷肝的”[8]的原則；精細分離膽囊床， 若發現膽囊和膽囊床間有條索狀結構， 要考慮迷走膽管的可能， 盡量避免操作， 必須離斷時要處理確切， 必要時用夾子夾閉。膽囊管夾子脫落會引起膽漏， 為此， 作者認為膽囊管殘端雙重夾閉， 術中操作勿觸及夾子， 可防止夾子脫落。

綜上所述， 腹腔鏡膽囊切除術中精細解剖可有效預防相關并發癥的發生， 但切不可盲目自信， 忽視精細解剖而造成嚴重并發癥。

參考文獻

[1] 金鑫， 馮利， 趙國海， 等. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生率及其影響因素. 中國普通外科雜志， 2013， 22（8）：1053-1056.

[2] 王耀東， 侯森， 時永， 等. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥的臨床分析. 中國實用醫藥， 2016， 11（1）：35-36.

[3] 彭正， 楊琦. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥的防治. 腹腔鏡外科雜志， 2015， 20（9）：665-669.

[4] 周黨軍， 白鳳嬌， 韓博強， 等. 腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷相關危險因素. 中華肝膽外科雜志， 2016， 22（9）：614-617.

[5] 馬明躍. 腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的臨床分析研究. 昆明醫科大學， 2016.

[6] 王世安， 那生， 張新明， 等. 腹腔鏡下膽囊切除術并發出血臨床觀察及預防措施. 中國醫藥導報， 2012， 9（27）：53-55.

[7] 王春. 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏原因分析及處理. 重慶醫學， 2009， 38（12）：1504-1505.

[8] 余同輝， 黃峻松， 黃奕江， 等. 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的診治體會（附34例報告）. 腹腔鏡外科雜志， 2012， 17（11）：845-847.

[收稿日期：2017-10-18]endprint