新醫(yī)改下推進醫(yī)院內(nèi)部控制建設中存在的問題及對策

馬雄偉

摘要：2012年財政部印發(fā)了實施《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的通知，為醫(yī)院的內(nèi)部控制建設提供了制度依據(jù)。2017年國務院辦公廳印發(fā)了《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》的通知，指明了當前公立醫(yī)院改革的核心任務就是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。內(nèi)部控制建設是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要一環(huán)，但是總體來看，醫(yī)院內(nèi)部控制建設工作推進緩慢，工作中存在諸多問題，有體制機制束縛的原因，也有專業(yè)能力不足的原因等等，急需研究改進。本文主要就新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制建設中暴露出的問題以及應對策略進行分析，以期為醫(yī)院內(nèi)部控制建設提供科學的指導。

關鍵詞：新醫(yī)改；現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；醫(yī)院內(nèi)部控制建設；問題；對策

內(nèi)部控制建設就是單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風險進行防范和管控的一系列管理活動。醫(yī)院內(nèi)部控制建設是建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的必要環(huán)節(jié)。醫(yī)院內(nèi)部控制建設的效果是評價醫(yī)院精細化管理水平的重要標準，是醫(yī)院適應現(xiàn)代醫(yī)改趨勢，加強自身內(nèi)涵建設的必然選擇，建成覆蓋全部經(jīng)濟業(yè)務活動的內(nèi)部控制體系，可以有效地提升醫(yī)院財務管理水平，堵塞制度漏洞，防范和化解各類經(jīng)濟業(yè)務舞弊風險，為醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展提供保障。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制建設推進中存在的問題

（一）內(nèi)控建設頂層設計不足，建設主體權責不清

相對于企業(yè)，醫(yī)院的組織架構和運營管理模式還比較落后，現(xiàn)代化的管理理念和工具運用較少，加之醫(yī)院的領導層基本以醫(yī)療專家為主，對于經(jīng)濟管理，尤其是內(nèi)部控制了解不多，重視不夠。內(nèi)控控制是一把手工程，內(nèi)控建設更是需要醫(yī)院管理層做出頂層設計，持續(xù)推動的一項系統(tǒng)性工程。但是在實際的建設過程中，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院內(nèi)控建設頂層設計不足，建設組織混亂，建設主體權責不明現(xiàn)象比比皆是，很多醫(yī)院組織內(nèi)控建設時牽頭科室不明、建設與評價職責分工不清、無協(xié)調(diào)溝通機制，導致內(nèi)控建設最終無果而終。

（二）內(nèi)部控制建設思路不清，資源浪費嚴重

當前，隨著社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求日益多元，醫(yī)院經(jīng)營的范圍和體量日益壯大，單從收入數(shù)據(jù)看，眾多三級醫(yī)院已經(jīng)與大型甚至特大型企業(yè)規(guī)模相當，但是醫(yī)院的經(jīng)濟管理能力遠不如企業(yè)，總會計師制度落實不到位，專業(yè)經(jīng)濟管理人才匱乏，導致醫(yī)院內(nèi)部控制建設缺乏科學規(guī)劃，建設思路和方式落后，針對性不強。現(xiàn)實中，很多醫(yī)院在組織內(nèi)控建設時由于對內(nèi)控建設專業(yè)知識掌握不到位，理解偏差的原因，沒有真正的梳理經(jīng)濟業(yè)務流程，沒有發(fā)現(xiàn)和評估各項經(jīng)濟業(yè)務的風險點和風險程度，更沒有針對具體的風險環(huán)節(jié)和崗位制定風險應對措施，硬生生把內(nèi)控建設做成了崗位流程書和制度匯編，內(nèi)控手冊看著很厚，可操作性不強，勞心費神，效果寥寥。

（三）內(nèi)控建設進程推進緩慢

從行業(yè)層面看，醫(yī)院長期受制于事業(yè)單位管理模式的束縛，管理理念和方法落后，加之內(nèi)控制度建設并不與醫(yī)院的經(jīng)營成果直接掛鉤，醫(yī)院經(jīng)營不像企業(yè)追逐利益最大化，醫(yī)院領導層在運營上往往考慮體量的增大和規(guī)模的擴張，對于運行質(zhì)量和效率關注不夠，主動推進內(nèi)控建設，服務醫(yī)院管理的意識尚未深入到醫(yī)院管理層的決策理念中，所以導致好多醫(yī)院一開始就是抱著應付檢查的心態(tài)來做內(nèi)控建設工作，基本是以上級部門的文件時點要求為工作節(jié)奏，內(nèi)控建設時斷時續(xù)，時有時無。

從醫(yī)院層面看，內(nèi)部控制建設是一項刀刃向內(nèi)的自我革命，會涉及醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務的流程再造，權責再分配，甚至業(yè)務再分離與再融合，會觸動各科室各層級的原有工作習慣和部門利益，推進的過程中會有不理解、不配合甚至抵觸現(xiàn)象，導致內(nèi)控建設工作整體進展緩慢。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制建設有效推進的對策

（一）設計層次科學的領導體系，組建權責明晰的實施機構

作為一把手工程，內(nèi)控建設必須要在管理層達成一致的思想共識基礎上，建立以院長為組長的內(nèi)控建設領導小組，所有的內(nèi)控建設工作均要在內(nèi)控建設領導小組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)布置下開展，給予內(nèi)控建設與醫(yī)療質(zhì)量管理、預算管理同等重要的領導體系。內(nèi)控建設的核心實施機構為內(nèi)控建設辦公室，辦公室應由財務部門、內(nèi)審部門、紀檢監(jiān)察部門及相關經(jīng)濟業(yè)務部門共同參與，其中財務部門作為內(nèi)控建設牽頭部門，內(nèi)審部門主要負責內(nèi)控建設日后的跟蹤評價，紀檢監(jiān)察部門全程監(jiān)督內(nèi)控建設工作及日后的運行情況，根據(jù)筆者推動本院內(nèi)控建設的體會，內(nèi)控建設是一項耗時耗力的大工程，建設過程中最忌諱虎頭蛇尾的運動式做法，所以內(nèi)控建設辦公室主任需總會計師或主管財務的副院長親自擔任，這樣有利于推進科室間協(xié)作，有利于內(nèi)控工作的持續(xù)推動，能有效防止建設主體間的推諉扯皮現(xiàn)象，同時也能充分發(fā)揮專業(yè)管理者的審核把關作用。

（二）理清內(nèi)控建設思路，提升建設效率

醫(yī)院內(nèi)部控制建設是一項專業(yè)性很強的系統(tǒng)性工程，需要前期認真科學地進行調(diào)研論證，充分動員宣傳，找到適合本院實際的建設方案和實施路徑。必須承認，當前絕大多數(shù)醫(yī)院不具備獨立進行內(nèi)部控制建設的專業(yè)能力，引進專業(yè)的內(nèi)控建設咨詢服務機構是大多醫(yī)院通行的做法。但是由于醫(yī)院內(nèi)控建設起步晚，有醫(yī)療機構內(nèi)控建設案例的服務機構不多，加之各地區(qū)、各醫(yī)院間的管理水平和運營模式差別很大，這就要求各醫(yī)院在引進專業(yè)內(nèi)控建設服務團隊時要多方面考慮，從實用、適用的角度兩方面出發(fā)，選擇熟悉醫(yī)院運行特點的專業(yè)機構，制定能適應本院管理理念和組織架構的內(nèi)控建設方案。切不可盲目追求高大上，一味追求引進知名機構，采用國際先進的建設模式等等，極有可能出現(xiàn)水土不服，適得其反的情況。

根據(jù)筆者自身經(jīng)驗，醫(yī)院內(nèi)控建設方案還需格外重視以下兩點：一是內(nèi)控建設要與信息化建設充分融合，目前比較專業(yè)的內(nèi)控建設思路就是管理制度化、制度流程化、流程崗位化、崗位職責化、職責表單化、表單信息化。可見，內(nèi)控建設的終極目標還是要靠信息系統(tǒng)去實現(xiàn)，所以內(nèi)控建設的過程一定是與信息系統(tǒng)相互適應充分融合的過程。二是內(nèi)控手冊的編制要條理清晰，可操作性強，實現(xiàn)對醫(yī)院關鍵經(jīng)濟業(yè)務活動的主要風險描述清晰，風險點識別準確、風險應對得當，要達到使不懂經(jīng)濟業(yè)務的人員拿著手冊就可按部就班合法合規(guī)辦理業(yè)務的目的，要多流程、多表格，少文字、少制度，要通過內(nèi)控建設，發(fā)現(xiàn)和完善醫(yī)院經(jīng)濟管理的盲點，識別和監(jiān)控經(jīng)濟管理的高風險點。

（三）提高認識，加快內(nèi)控建設推進速度

當前醫(yī)改已經(jīng)進入攻堅克難的關鍵時期，建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度迫在眉睫，在相繼取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成之后，醫(yī)院的經(jīng)濟運營面臨很大的壓力，加之國家各項醫(yī)療改革的措施集中發(fā)力，分級診療日臻成熟，控費機制愈加嚴格，以控費為目標的醫(yī)保多元化支付方式逐步落實，以績效為導向的各項考核指標均要求醫(yī)院要進行精細化管理，控制成本支出，堵塞漏洞，節(jié)能降耗，提升運行質(zhì)量。在這樣的外部環(huán)境下，醫(yī)院必須變被動接受為主動推進，勇于自我革命，加強宣傳培訓，營造全員參與的良好氛圍，加快推進內(nèi)部控制建設工作，并以此為基礎，全面提升醫(yī)院整體管理水平，實現(xiàn)醫(yī)院的健康、持續(xù)發(fā)展。

三、結束語

醫(yī)院內(nèi)部控制建設是當前公立醫(yī)院提升管理水平，適應現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要抓手，同時也是一項專業(yè)性強，涉及面廣的系統(tǒng)性工程。醫(yī)院在啟動內(nèi)控建設工作后，就要堅定信心，持續(xù)推進，借用北京國家會計學院張慶龍教授的一句話：內(nèi)部控制建設僅有起點沒有終點，內(nèi)部控制建設永遠在路上。

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（作者單位：西安市胸科醫(yī)院財務科）endprint