空腸營養管在減少腸內營養并發癥的效果分析

王志剛+梅小龍+孫建營+田奔

[摘要] 目的 探討實施腸內營養的患者，分別應用胃管和空腸營養管實施腸內營養，觀察兩種不同腸內營養喂養方式應用過程中并發癥的發生率。 方法 方便收集自2013年5月—2016年6月入住該院神經外科患者且實施腸內營養的患者共計120例，分為留置胃管組和留置空腸營養管組，觀察兩組患者在實施腸內營養過程中的并發癥的發生情況，進行統計學分析。結果 結果表明，在吸入性肺炎及應激性潰瘍發生率方面，胃管組的發生率為5.6%和8.4%，空腸營養管組發生率為2.0%和2.0%，行χ2檢驗，差異有統計學意義（P=0.03<0.05）；腹脹方面，胃管組的發生率為12.6%，空腸營養管組的發生率為4.0%，行χ2檢驗，差異有統計學意義（P=0.03<0.05）。結論 對于需要腸內營養支持的患者，臨床上可優先考慮選擇留置空腸營養管，減少腸內營養并發癥的發生率，取得良好的臨床治療效果。

[關鍵詞] 空腸營養管；腸內營養；胃管；并發癥

[中圖分類號] R459.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（b）-0087-04

[Abstract] Objective To study the incidence rate of complications in implementing the enteral nutrition by gastric tube and nasojejunal feeding tube. Methods 120 cases of patients with enteral nutrition in our hospital from May 2013 to June 2016 were convenient selected and divided into two groups， including the gastric tube group and nasojejunal feeding tube group， and the occurrence of complications in the enteral nutrition course of the two groups was observed for statistical analysis. Results The results showed that the incidence rates of inhalation pneumonia and stress ulcer in the gastric tube group and in the nasojejunal feeding tube group were respectively 5.6%， 8.4% and 2.0%， 2.0%， and the differences were statistically significant（P=0.03<0.05）， and the incidence rate of abdominal distension in the gastric tube group and in the nasojejunal feeding tube group was respectively 12.6% and 4.0%， and the difference was statistically significant（P=0.03<0.05）. Conclusion We should preferably consider dwelling the nasojejunal feeding tube in clinic for patients needing the enteral nutrition support thus reducing the incidence rate of enteral nutrition complications and obtaining a good clinical treatment effect.

[Key words] Nasojejunal feeding tube； Enteral nutrition； Gastric tube； Complications

臨床上，腸內營養可滿足不能經口進食的患者，提供患者所需要的熱量需求，維持正常的白蛋白水平，同時對于危重患者來說，不僅能維持正常腸屏障功能的穩定，防止細菌易位，減少感染的發生率，促進感染的治愈，同時還能夠節省患者的經濟開支，對于需要行腸內營養治療的患者，如患者無血流動力學障礙，無明確的禁忌證，可在早期予開通腸內營養，但是在臨床工作中，醫務工作者常常面臨以下困境，大多數醫務工作者都比較清楚腸內營養的重要性，也常常早期予患者進行腸內營養的實施，但在腸內營養的實施過程中，總是要面對患者經常出現的各種各樣并發癥，如腹脹，腹瀉，胃食管返流，胃潴留，嚴重誤吸以及吸入性肺炎等嚴重并發癥的發生，腸內營養目前臨床上常常采用的實施手段主要兩種方式，分為留置胃管和留置空腸營養管兩種，近年來，該院開始應用空腸營養管進行腸內營養的實施，對于兩種不同手段的腸內營養方式臨床效果差異如何，方便收集自2013年5月—2016年6月入住該院神經外科患者且實施腸內營養的患者共計120例，分為留置胃管組和留置空腸營養管組，觀察兩組患者在實施腸內營養過程中的并發癥的發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院科共計收集實施腸內營養患者120例，其中男性患者79例，女性患者41例，平均年齡（60±15）歲，疾病類型：腦出血患者60例，顱腦損傷患者30例，肺挫傷患者12例，腦梗死患者15例，格林巴利患者2例，肺部感染患者1例。腸內營養的實施標準為：②無應激性胃潰瘍或應激性胃潰瘍已得到有效控制；②血流動力學穩定；③無明確腸內營養禁忌證；④符合腸內營養的患者均早期實施腸內營養治療。endprint

1.2 分組方法

對于符合早期腸內營養的實施的患者，根據臨床實際情況不同，采用兩組不同腸內營養喂養實施手段，向家屬介紹留置胃管以及留置空腸營養的方法及過程，兩種不同方式的適應證及優缺點，家屬自愿選擇是否同意，其中49例患者首先選擇留置空腸營養管進行腸內營養，其余71例患者選擇留置胃管進行腸內營養治療。

1.3 置管方法

1.3.1 空腸營養管 該院采用改良后的空腸營養管留置方法：①患者取平臥位，留置空腸營養管前10 min予托烷司瓊3 mg（H20100738）肌肉注射，防止嘔吐及誤吸。②打開空腸營養管，檢查空腸營養管無損壞后浸泡于無菌生理鹽水中，激活水活性潤滑劑。③將空腸營養管經鼻腔緩慢置入胃內 45～55 cm，經管腔向胃內注入50 mL空氣，于劍突下聽診到氣過水聲，可明確空腸營養管已進入胃內，可繼續下一步操作。④置入導管導絲，緩慢輕柔繼續推進導管，當將導管推進至刻度顯示70～80 cm時，出現落空感，經管腔向導管內注入50 mL空氣，如能聽診到氣過水聲，同時用注射器回抽可見膽汁樣液體，表明已跨過幽門進入十二指腸內，繼續推進導管至空腸內，深度約為 110～120 cm，絕大多數患者此時可經注射器回抽出淡黃色小腸液，可通過此種方法判斷出空腸營養管是否已到位，最終要通過床旁 X 線片明確空腸營養管是否進入空腸以及導管位置。如第一次留置空腸營養管不成功，可將空腸營養管退回之胃內，重復第四部操作過程。

1.3.2 鼻胃管組 選用優質胃管經鼻腔導入胃管至胃內，大約45～55 cm處，經管腔向胃內注入50 mL空氣，于劍突下聽診到氣過水聲，可明確胃管已進入胃內，鼻翼處固定胃管。

1.4 腸內營養制劑選擇及管理

實施全胃腸營養液第一日先予米湯或等滲生理鹽水進行胃管內注入，促進胃腸道功能恢復，絕大多數患者可耐受，在患者已經耐受米湯或著生理鹽水情況下開始腸內營養液灌注，一般來說腸內營養第一日用量不超過500 mL，可持續間斷實施腸內營養，再無嚴重腸內營養并發癥情況下逐漸增加腸內營養液用量至正常需求量，嚴格密切觀察患者腸內營養實施過程中的并發癥發生情況，做到早發現，早干預，早治療，需加以說明的是早期給與米湯或等滲生理鹽水胃內注入的必要性，這是該院醫護人員多年的經驗積累，前期直接給與腸內營養液，許多患者出現不耐受，因此在實施全胃腸營養液第一日先予米湯或等滲生理鹽水進行胃管內注入，刺激腸蠕動功能恢復，增加腸耐受，目前腸內營養制劑種類較多，每種腸內營養制劑都有其特點，選擇哪一類腸內營養制劑要根據患者的情況來決定。

1.5 統計方法

應用 SPSS 11.5 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以率或構成比（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 留置空腸營養管及留置胃管成功率

一次成功率為91.8%（45/49）二次成功率為50.0%（2/4），總成功率為95.9%（47/49），留置空腸營養管過程無嚴重不良反應，胃管留置成功率100.0%。

2.2 并發癥發生率比較

留置空腸營養管組與留置胃管組在腸內營養實施過程的發生率方面進行統計學分析，結果顯示，留置空腸營養管組的并發癥顯著低于留置胃管組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

早期腸內營養的成功實施可顯著降低患者的并發癥，改善患者預后，腸內營養已經有明確的專家共識[1]，明確提出早期腸內營養的成功實施可顯著降低患者的并發癥，改善患者預后。腸內營養在臨床應用中越來越廣泛[2]。目前大多數專家認為，即使是危重患者，只要在患者條件允許的情況下，均應早期開通腸內營養，目前臨床上最普遍采取的腸內營養方式為經胃管進行實施，其最大優點是腸內營養實施過程簡單，容易實施，患者易接受和耐受，但同時在腸內營養的實施過程中[3]，患者經常出現一些并發癥，臨床中最為普遍以及多見的并發癥主要為腹脹、腹瀉、應激性胃出血以及胃腸道潴留等等，經查閱相關文獻，其發生率在30%～60%之間不等[4]；以及更加嚴重的并發癥，如吸入性肺炎，應激性潰瘍，有研究表明，經胃管實施腸內營養的吸入性肺炎的發生率最高可達40%，應激性潰瘍的發生率也可高達50%，給患者造成了沉重的負擔，甚至加重和惡化原有病情，造成患者臨床死亡；因此，目前臨床很多專家傾向通過改進腸內營養實施手段來降低并發癥的發生率[5]，該研究通過對經胃管實施腸內營養的并發癥發生率和經空腸營養管實施腸內營養的并發癥發生率進行對照性分析，結果表明，在吸入性肺炎及應激性潰瘍發生率方面，胃管組的發生率為5.6%和8.4%，空腸營養管組發生率為2.0%和2.0%，差異有統計學意義（P=0.03 <0.05）；腹脹方面，胃管組的發生率為12.6%，空腸營養管組的發生率為4.0%，差異有統計學意義（P=0.003 <0.05），腹瀉方面，胃管組的發生率11.2%，空腸營養管組的發生率6.1%，差異有統計學意義（P<0.03）。通過查閱相關文獻，空腸營養管并發癥的發生率和同類別文獻數據基本接近[6]。眾所周知，并發癥的發生率越高，越會對患者造成不利的影響，因此，在腸內營養的實施過程中，從理論上講[7]，哪種實施方法的并發癥越少，風險越低，臨床越值得應用，因此，研究了兩種不同腸內營養的實施方式對腸內營養的影響，通過對臨床常見的腸內營養并發癥，如腹瀉、腹脹及返流，以及嚴重腸內營養并發癥，如吸入性肺炎及應激性潰瘍，進行了回顧性分析及統計學分析：留置空腸營養管的患者在腸內營養的實施過程中，無論嚴重的腸內營養并發癥，如吸入性肺炎及應激性潰瘍，以及常見的并發癥，如腹脹、腹瀉及反流，其并發癥發生率顯著少于留置胃管組，差異有統計學意義（P<0.05），該研究通過實驗證實，通過空腸營養管實施腸內營養，吸入性肺炎及應激性潰瘍的發生率分別為2.0%，同胃管手段實施腸內營養進行比較明顯降低，差異有統計學意義。同時，在腸內營養的常見并發癥方面，如腹瀉、腹脹、返流等方面，通過統計學分析，通過空腸營養管實施腸內營養，其發生率顯著低于胃管實施腸內營養，差異有統計學意義（P<0.05）。眾所周知，在腸內營養的實施過程中，如出現吸入性肺炎或者應激性潰瘍，對于很多危重癥患者來說，這將是非常嚴重甚至致命的，臨床上，醫生的重點任務之一就是使患者在接受有效治療的過程中，盡最大限度降低患者接受治療過程中承擔的治療風險，雖然臨床常見的一些腸內營養并發癥不至于對患者當時疾病造成致命性影響，但從長遠角度分析，常見腸內營養并發癥對患者的影響是不完全清楚的，即使常見腸內營養并發癥絕大部分通過臨床治療可得的有效控制，但對腸內營養的實施會造成延遲，使患者不能及早及時的進行腸內營養，會對患者造成很大影響。近年來，相關文獻及實踐亦有證實及提及[8]，但目前空腸營養的實施過程中也存在一些問題和難點，主要包括以下幾個方面：①患者家屬的接受程度不高，難以接受[9]；②臨床醫務工作者認識不足，同家屬的溝通難以有效，無法達成共識[10]；③空腸營養管留置過程同留置胃管相比較起來，空腸營養管留置復雜，操作相對困難[11]，護理困難增加，一旦脫落易造成醫患糾紛；④相對而言，留置胃管技術成熟，風險低，無需簽字，且胃管留置已得到群眾及醫務工作者的廣泛認可，接受程度高[12]；⑤盡管專家學者普遍提倡對于危重癥患者首選留置空腸營養管來進行腸內營養，但由于技術推廣、設備以及材料等諸多原因[13]，目前臨床上腸內營養的開通方式主要已胃管為主。因此，盡管應用空腸營養管進行腸內營養的臨床治療效果明顯[14]，但仍然面臨許多困難，需要更多研究及實踐證實[15]，以及更加簡便空腸營養管留置方法改進，以及加強醫患溝通，形成有效溝通，使更多的患者易于接受，最終使患者在臨床治療過程中的利益得到有效保證。endprint

綜上所述，該研究認為在腸內營養的實施過程中，應用空腸營養管進行腸內營養的臨床效果優于應用胃管，對于需要腸內營養支持的患者，臨床上可優先考慮選擇留置空腸營養管，減少腸內營養并發癥的發生率，取得良好的臨床治療效果。盡管如此，空腸營養管在臨床應用過程中仍然受到技術及社會諸多因素影響，臨床應用及推廣過程中仍需繼續摸索。

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（收稿日期：2017-09-18）endprint