等容稀釋性自體輸血對骨科老年手術病人凝血和免疫功能的影響

隨著老齡化社會的到來,骨科老年病人手術量相對增加。由于老年人心、肺、腎等各個臟器功能衰退,在進行骨科手術時常需輸血來保證手術的順利進行。異體輸血可能會傳播各種疾病及引發輸血反應,并會導致一定程度的免疫抑制作用[1]。而老年人機體免疫力相對較弱,臨床會更傾向于選擇自體血回輸,但稀釋性自體輸血可能會影響凝血功能,特別是老年人自身具有特殊的生理狀態。故本文旨在研究等容稀釋性自體輸血(ANH)對骨科老年病人凝血和免疫功能的影響。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月我院骨科手術需輸血的老年病人60例，隨機分為ANH組(30例)和異體輸血組(30例)。其中,ANH組中男21例,女9例;年齡60～72歲,平均(65.4±1.4)歲;異體輸血組(對照組)中男20例,女10例;年齡61～70歲,平均(65.1±1.7)歲。實施手術情況:腰椎滑脫內固定術28例,髖/膝關節置換術11例,四肢多發骨折內固定術11例,骨腫瘤手術10例。2組老年病人在年齡、性別及病情等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 入選老年病人一般情況良好,預計術中出血量均>600 ml,術前檢查無心、肺、腎及凝血功能異常,無惡性腫瘤,近期無抗凝藥服用史;術前血紅蛋白(Hb)120～145 g/L,紅細胞壓積(HTC)33%～44%, 血小板(PLT)100～220×109/L。

1.3 方法

1.3.1 ANH:ANH組老年病人的輸血由輸血科以及麻醉科共同操作,對老年病人進行麻醉誘導,術前根據手術類型及體質量從橈動脈抽取400～800 ml全血,用一次性三聯血袋采血后放于麻醉科的專用儲血箱中,采血同時經外周靜脈輸注以1倍放血量的6%中分子羥乙基淀粉和乳酸鈉林格氏液。采血過程中嚴密監測老年病人有創動脈壓(ABP)、心率(HR) 、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG) 及紅細胞比容(Hct), 使老年病人體內血液稀釋后Hct>0.25。采血結束后在血袋上做好標記。

1.3.2 異體輸血法:對照組老年病人的輸血均由三證齊全的解放軍南寧血站提供的合格全血以及成分血,其中以紅細胞懸液為主。

1.4 監測指標 (1)記錄血液稀釋后或手術開始前、回輸自體血或異體血前和輸血后1 d 三個時間點的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)指標變化情況。(2)記錄術前及術后3 d 兩個時間點的T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+指標變化情況。

2 結果

2.1 2組老年病人出血及輸血情況 ANH組全部回輸自身血液,同時有1例老年病人術中因Hb<80 g/L輸用了200 ml異體血(紅細胞懸液),無輸血不良反應發生。2組老年病人術中出血量比較,差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組老年病人出血、輸血情況

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組老年病人凝血功能比較 2組老年病人術前PT、APTT、FIB比較差異無統計學意義(P>0.05)。ANH組輸血前與術前比較, PT、APTT顯著延長,FIB顯著降低(P<0.05);自體血回輸1 d后,FIB進一步下降,但PT、APTT與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組輸血前與術前比較,PT、APTT顯著延長,FIB顯著降低(P<0.05);輸異體血1 d后,FIB與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。 ANH組輸血后1 d PT、 APTT水平與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組老年病人手術前后凝血功能指標變化情況

注：與術前比較,*P<0.05,與ANH組比較,△P<0.05

2.3 2組老年病人免疫功能比較 2組老年病人術前CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+指標差異無統計學意義(P>0.05);術后3 d,ANH組CD3+、CD4+、 CD8+和CD4+/CD8+與術前比較差異無統計學意義(P>0.05);對照組術后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平明顯下降,CD8+水平明顯上升,與術前比較差異有統計學意義(P<0.05);術后3 d,ANH組和對照組各項免疫指標比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組手術前后免疫功能指標變化情況

注：與術前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

3 討論

國際骨質疏松基金會的一項報告顯示,50歲以上人群4人中就有1人可能發生骨質疏松性骨折,可見隨著人口老齡化,老年人需進行骨科手術治療的越來越多。而骨科手術大多手術時間長,失血量多,術中常需要輸血來保證病人的安全。ANH輸血方式避免了異體輸血可能帶來的輸血反應和血源性疾病,也節約了用血,能夠很好地解決我國目前面臨的血源短缺和輸血后嚴重感染等社會問題。

盡管有研究認為在出血量少于600 ml的情況下可以不輸血,但對于老年病人而言,早期恢復Hb水平仍可能促進病人的早期康復,防止因短期內出現Hb水平快速下降引起的并發癥[3],但ANH是否會改變凝血功能這一疑惑至今仍未得出定論。ANH對老年骨科手術病人血液功能的影響如何,相關的文獻報道甚少。

楊占宏等[4]研究表明,稀釋性自體輸血應用于18～64歲的脊柱手術病人時,雖然血液稀釋后會影響凝血功能,但機體同樣具備凝血功能儲備,若FIB>0.75 g/L,凝血因子不低于正常的30%,則仍能維持基本的凝血功能。張建平[5]經臨床證實回收式自體輸血對老年骨科手術病人的凝血功能影響不大。

本次研究結果顯示病人輸血前PT、APTT顯著延長,FIB顯著降低(P<0.05),說明輸血前由于血液稀釋或者失血導致凝血功能下降。而輸血后1 d,2組病人PT、APTT指標與術前相比差異無統計學意義(P>0.05), ANH組輸血后1 d PT、 APTT較對照組相對縮短。證明輸血后1 d,2組病人凝血功能恢復到術前水平,而且ANH組相對對照組凝血功能恢復較快。這可能是因ANH血液稀釋后,相對減少了凝血因子和血小板等物質的丟失,以及ANH輸入富含Hb、血漿蛋白、PLT的血液,故ANH較異體輸血對凝血功能的影響更小[6]。

另外,本次研究還納入了老年病人的免疫功能指標,結果表明ANH輸血方式對老年病人的免疫功能影響不大。免疫功能下降的原因可能是因創傷及手術對機體都是一種應激源, 接受重大手術的病人的免疫系統均有不同程度的抑制, 麻醉也可以加重免疫抑制[7]。而對照組老年病人術后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平明顯下降,CD8+水平明顯上升,與術前及ANH組比較，差異均有統計學意義(P<0.05),證明異體輸血加劇了原已存在的免疫抑制作用。

綜上所述,ANH輸血方式不造成骨科老年手術病人凝血障礙，對免疫功能的影響較小,并能避免異體輸血帶來的安全問題，可以有效地節約用血,緩解目前血荒問題。但限于病例資源問題,ANH對老年病人術后血栓形成是否有影響尚需進一步臨床觀察與總結。

[1] 賴福才,王梁平,汪傳喜.試論自體輸血在我國的應用與推廣策略[J].中國輸血雜志,2013, 26(5):687-689.

[2] 郝軍,梁樹立,馬彩虹，等.老年患者術前自體貯血的臨床應用報告[J].中國輸血雜志,2003,16(6):414-415.

[3] 楊占宏,孫萬明,丁小君. 稀釋性自體血回輸在脊柱手術中的應用[J].寧夏醫學雜志,2015,37(4):359-361.

[4] 張建平.術中自體血回輸對老年患者凝血功能的影響[D]. 山西：山西醫科大學，2007.

[5] 龐德春,廖振南,周習慧,等. 急性等容血液稀釋自體輸血在顱腦手術中的應用[J]. 廣西醫科大學學報,2014,31(2):258-262.

[6] Tzoneva D,Cherkezov J,Georgiev S,et al.Long-term consequences of anesthetic technique after cancer surgery[J].Khirurgiia(Sofiia),2014(2):69-74.