γ-干擾素釋放試驗對老年肺結核的輔助診斷價值

我國是結核高負荷國家,老年病人發病率隨著年齡增加逐步增高,75～79歲組達到高峰。其中,60歲及以上的老年病人所占比例達48.8%,提示老年肺結核病人可能是未來結核病診治的重點人群,因此對老年肺結核的早期發現和治療尤為重要[1]。然而,老年肺結核具有臨床癥狀及影像學表現不典型、實驗室檢查診斷相關項目陽性率低等特點,導致老年肺結核病人的早期診斷較為困難[2]。近年來建立和發展起來的γ-干擾素釋放試驗(interferon-γ release assays,IGRAs)為結核病的早期快速診斷提供了新途徑。IGRAs可彌補結核菌素試驗的不足,目前多個國家已將其用于診斷結核分枝桿菌(MTB)潛伏感染(LTBI)[3]。T細胞斑點檢測(T-SPOT.TB)是IGRAs中的一種,本研究回顧性分析經T-SPOT.TB檢測的445例病人臨床資料,旨在評價T-SPOT.TB對老年結核病輔助診斷中的價值,結果報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年6月至2016年6月首都醫科大學附屬北京胸科醫院、北京海淀醫院收治的445例病人臨床資料，其中肺結核病人196例,其中男118例,女78例;年齡18～88歲,所有病例均無結核病史,并在抗結核治療前行T-SPOT.TB檢測。入選標準:涂片抗酸桿菌陽性,MTB培養陽性,病理結果提示肉芽腫性炎伴凝固性壞死。符合典型結核病臨床及影像學表現,但未獲得病原學及病理學證實,疑似結核病病人經抗結核治療治愈并隨訪觀察1年,臨床可排除其他非結核性疾病。非結核病人249例,其中男144例,女105例,年齡18～85歲,病理結果明確為腫瘤、炎癥或其他疾病,且排除MTB感染,臨床診斷為其他疾病,經相應治療或隨訪1年排除MTB感染。

按照年齡將納入分析的人群分為老年組(年齡≥60歲)和中青年組(年齡<60歲)。其中,老年組肺結核病人76例,男42例,女34例,中位年齡73歲;老年組非結核病人97例,男58例,女39例,中位年齡66歲;中青年組結核病人120例,男77例,女43例,中位年齡35歲;中青年組非結核病人152例,男88例,女64例,中位年齡49歲。

1.2 方法 采用結核感染T細胞檢測試劑盒(免疫斑點法,英國Oxford Immunotec公司,批號:TEC009156)對所有病人進行T-SPOT.TB檢測。結果判定標準:(1)空白對照孔斑點數為0～5個時,任何一個檢測孔斑點數減去空白對照孔斑點數>6判定為陽性;(2)空白對照孔斑點數≥6時,任何一個檢測孔斑點數≥2倍空白對照孔斑點數判定為陽性。

1.3 統計學處理 應用SPSS 20.0進行統計學分析。組間率的比較采用χ2檢驗,采用Logistic回歸分析法進行敏感度和特異度與年齡的相關性分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年組和中青年組T-SPOT.TB檢測結果的比較 老年組敏感度和特異度分別為77.63%和63.91%,中青年組敏感度和特異度分別為90.00%和82.23%。老年組的敏感度、特異度低于中青年組,差異具有統計學意義(P=0.029、0.04)。見表1。

表1 2組T-SPOT.TB檢測結果(%)

2.2 老年結核組與中青年結核組T-SPOT.TB檢測形成斑點數量的比較 觀察CFP-10/EAST6融合抗原刺激后每一觀察對象形成的斑點形成細胞(spread of spot forming cells,SFC)的數量。老年組SFC數量分布主要在24～100 SFC,中青年分布在50～200 SFC。老年結核組形成SFC數量顯著低于中青年結核組形成的SFC數量,差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 T-SPOT.TB檢測與年齡的關系 隨著年齡的增長,T-SPOT.TB檢測敏感度、特異度逐漸減低,敏感度、特異度與年齡呈負相關關系,相關系數分別為r=-0.211(P=0.006)和r=-0.233(P<0.001)。見表2。

表2 敏感度、特異度隨年齡變化情況

2.4 T-SPOT.TB對菌陽和菌陰肺結核的敏感度比較 老年組T-SPOT.TB檢測菌陽肺結核的敏感度為85.00%(34/40);檢測菌陰結核病的敏感度為69.33%(25/36),差異有統計學意義(χ2=5.085,P=0.045)。中青年組T-SPOT.TB對菌陽和菌陰結核病檢測的敏感度96.29%(78/81)和76.92%(30/39),2組差異有統計學意義(χ2=10.978,P=0.001)。

3 討論

我國是一個結核高感染、高發病率的國家,T-SPOT.TB具有較好的輔助診斷價值[4],但是否對老年活動性結核病有輔助診斷意義尚不清楚[5]。目前國內有關全血IGRAs的老年臨床研究還比較少,需要進一步的應用評價。

本研究中以臨床診斷結核病為標準,T-SPOT.TB對老年組肺結核病人標本檢測的敏感度、特異度為77.63%和63.91%,低于中青年組的90.00%和82.23%,這與老年肺結核病人T-SPOT.TB檢測敏感度減低的文獻報道一致[6-7]。同時研究顯示，隨著年齡的增長,T-SPOT.TB敏感度逐漸下降,敏感度與年齡呈負相關。我們認為導致老年病人診斷結核病敏感度降低的主要原因是老年病人T-SPOT.TB檢測形成的斑點數明顯降低,與相關研究一致[8]。 IGRAs是利用結核病的免疫機制所衍生出的一種免疫學診斷方法。隨著年齡的增長,諸如胸腺萎縮、骨髓造血干細胞及外周血免疫細胞數量減少、免疫細胞分化增殖及發揮免疫反應的能力減低,其中T細胞絕對值及其功能的下降可能是導致老年結核病人T-SPOT.TB敏感度下降的重要原因[9]。老年病人結核合并營養不良、低蛋白血癥的比例升高,而低蛋白血癥病人中,CD4細胞低下[10]。由于CD4細胞在結核病免疫中發揮主導作用,活動性結核病人機體CD4細胞明顯減少,導致免疫反應減低。故老年病人因免疫力減低而導致T-SPOT.TB診斷結核病的敏感度下降。

雖然老年肺結核病人T-SPOT.TB敏感度低,但其敏感度仍高于其他結核病診斷技術和方法[11]。由于結核病是乙類傳染性疾病,減少與有癥狀的結核病人接觸及接觸時間是降低潛伏性結核感染(LTBI)的危險因素,及時治療和隔離有癥狀的結核病病人可有效降低密切接觸者LTBI的感染風險[12-13]。因此,T-SPOT.TB方法可作為老年肺結核特別是缺少特異性診斷依據病人的輔助診斷方法,盡早發現結核病人并隔離。

研究發現老年組T-SPOT.TB檢測特異度為63.91%,低于中青年組的82.23%,且與年齡呈負相關。IGRAs檢測是基于MTB特異性抗原在體外刺激產生T細胞。機體感染MTB,機體的免疫系統啟動了對MTB蛋白的免疫應答反應,對MTB產生了相應的記憶T細胞,當再次接觸相同蛋白(抗原)時,即會產生和釋放γ-干擾素, IGRAs檢測呈現陽性結果。我國是結核病高負擔國家,2010年第五次全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示,我國結核病患病率為459/10萬,但我國感染MTB的人數卻超過5億,占總人口的44.5%,其中絕大多數是LTBI感染者[14]。隨著年齡的增長,機體暴露在MTB感染環境的機會增多,自然人群中MTB感染的比例越來越高[15]。雖然未發病,但處于潛伏感染狀態,這使得老年人群中IGRAs的診斷特異度顯著低于中青年人群。對于老年IGRAs的檢測結果應該謹慎解讀,提高SFC診斷界值,減低老年病人假陽性誤診。

在老年組全血T-SPOT.TB檢測菌陽和菌陰結核病敏感度為85.00%和69.33%,差異有統計學意義(P=0.045)。中青年組T-SPOT.TB對菌陽和菌陰結核病檢測的敏感度為96.29%和76.92%,差異有統計學意義(P=0.001)。結果與相關研究一致[16]。

綜上所述,肺結核病人T-SPOT.TB陽性檢出率、特異性隨年齡增長而減低,在痰陰性病人敏感度降低,但由于IGRAs檢測的敏感度高于其他結核病診斷技術和方法,臨床可以推廣,對其結果應當結合臨床謹慎解讀,進行綜合判斷。

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