不同方式骨水泥強化椎弓根螺釘治療老年骨質疏松性胸腰椎骨折的效果

骨質疏松性胸腰椎骨折是老年人的常見疾病,多為病理性疾病[1-2]。多見于絕經后婦女和老年人,女性較男性多見。流行病學調查研究顯示，我國大約有4000萬骨質疏松癥病人,其中有1/20的病人可發生胸腰椎骨折,常伴有腰背部疼痛、駝背、身長短縮、脊柱變形等典型癥狀,嚴重影響病人的身心健康[3]。保守治療可以有效避免或減少死亡的發生風險,但是并不能完全改善和滿足病人對生活質量的要求,為此，手術治療意義重大[4]。椎弓根螺釘固定是目前臨床上應用最廣的脊柱內固定方法,可以使滑脫的椎體復位又能提供節段穩定性,具有可靠的強度、理想的復位、三維固定等優點[5]。但是由于病人椎體骨量的丟失,可引起椎弓根螺釘的握持力和穩定性下降,也容易造成內固定失敗[6]。特別是隨著骨密度的降低,骨對螺釘的把持力逐漸下降,容易出現螺釘松脫、不穩等[7]。目前臨床上最常用最有效提高椎弓根螺釘穩定性的方法是骨水泥強化椎弓根螺釘釘道,其中聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)作為臨床應用最廣泛的生物強化材料,具有固化強度高、固定穩定、凝固迅速等優點,但是使用方法與方式還有待商榷[8-9]。本文具體探討了不同方式骨水泥強化椎弓根螺釘對老年骨質疏松性胸腰椎骨折的治療效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年8月到2016年11月,選擇在我院診治的94例老年骨質疏松性胸腰椎骨折病人作為研究對象,納入標準:臨床結合X線及CT、MR檢查明確診斷為胸腰椎骨折;骨質疏松分級為Ⅱ級與Ⅲ級;臨床表現有不同程度的脊髓或神經根壓迫癥狀者;年齡60～80歲,具備手術適應證;病人知情同意；本研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準:特發性或先天性脊柱側凸;骨腫瘤及轉移瘤者;血管源性間歇性跛行病人。根據隨機抽簽原則分為觀察組與對照組各47例,2組病人的性別、年齡、骨質疏松分級、固定節段、Frankel分級等比較差異無統計學意義 (P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=47)

1.2 治療方法 2組都給予椎弓根螺釘固定治療,對照組在釘道給予骨水泥灌注后采用椎弓根螺釘固定,觀察組在釘尾灌注骨水泥后給予新型可灌注椎弓根螺釘固定,2組的骨水泥均為PMMA骨水泥。病人均采用氣管插管全身麻醉,病人取俯臥位,以骨折的腰椎節段為中心做后正中縱行切口,顯露腰椎小關節、棘突、椎板等結構。使用磨鉆去除椎弓根后側皮質骨,在透視下經椎弓根向前鉆入,確定釘道位于骨質內。

對照組根據病人骨質疏松情況,對椎弓根和椎體進行攻絲;釘道預制完成后,調制PMMA骨水泥直至成粘稠期,釘道內緩慢注入,以充滿釘道為止,透視下確認彌散良好后置入相應型號的椎弓根螺釘。

觀察組在所有釘道預制完成后,置入新型可灌注椎弓根螺釘,安裝配套器械并調制PMMA骨水泥,經釘尾向螺釘內緩慢推注,透視下見骨水泥向椎體前中部彌散良好,無椎體外及血管滲漏。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期指標:觀察與記錄手術時間、術中出血量、單椎體骨水泥量、住院時間等。(2)椎前緣丟失高度:在術前與術后1個月采用X線片測定傷椎上、下位椎體前緣高度,取其平均值記為椎體正常高度，椎體前緣高度的丟失記為傷椎正常高度減去實測高度的數值。(3)并發癥:記錄術后1個月出現的并發癥情況,包括腦脊液漏、骨水泥滲漏、切口感染、內固定松脫等。(4)神經功能評估:在術后1個月進行Frankle神經功能評估分級,A級:損傷節段以下運動、感覺完全喪失;B級:損傷節段下運動完全喪失,殘留部分感覺;C級:運動存在但無功用;D級:有功用的運動;E級:正常[3-4]。

2 結果

2.1 圍手術期指標對比 所有病人都順利完成手術,術中無嚴重并發癥發生,2組手術時間、術中出血量、單椎體骨水泥量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍手術期指標比較

2.2 椎前緣高度的丟失對比 觀察組與對照組術后1個月的椎前緣高度的丟失都明顯低于術前 (P<0.05),觀察組術后椎前緣高度的丟失明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 并發癥對比 觀察組術后1個月的的腦脊液漏、骨水泥滲漏、切口感染、內固定松脫等并發癥發生率為4.3%,對照組為21.3%,觀察組明顯少于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組手術前后椎前緣高度丟失對比

注：與術前比較,*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表4 2組術后并發癥情況對比(n,%,n=47)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組神經功能比較 觀察組術后1個月Frankle評級A級0例,B級0例,C級5例,D級9例,E級34例;對照組分別為3例、7例、10例、10例與17例,觀察組明顯好于對照組(χ2=12.487,P<0.05)。

3 討論

骨質疏松性胸腰椎骨折的治療原則是重建脊柱生物力學穩定性,盡量恢復損傷的脊髓神經功能,預防并發癥的發生,降低致殘率[10]。椎弓根螺釘內固定優于傳統的釘棒系統,當前廣泛應用于脊柱外科[11]。添加PMMA骨水泥的目的是強化椎體強度,提高椎體對螺釘的把持力。對照組應用方法是用骨水泥經釘道灌注后,再置入椎弓根螺釘;觀察組是置入新型可灌注椎弓根螺釘,再經釘尾向螺釘內推注骨水泥。本研究顯示所有病人都順利完成手術,術中無嚴重并發癥發生,2組手術時間、術中出血量、單椎體骨水泥量、住院時間對比差異無統計學意義(P>0.05),說明2種骨水泥應用方式都具有很好的應用可行性。

當前有研究發現經釘道灌注骨水泥,容易出現骨水泥經釘道返流滲漏,導致術后并發癥比較多[12]。使用螺釘經釘尾灌注骨水泥,在螺釘內部設計骨水泥灌注通道,灌注筒和推桿可提供較強的加壓力量,使置釘完成后有充足的時間準備骨水泥灌注,有效避免骨水泥的溢出[13]。本研究顯示，觀察組術后1個月的腦脊液漏、骨水泥滲漏、切口感染、內固定松脫等并發癥發生率為4.3%,對照組為21.3%,觀察組明顯少于對照組(P<0.05);觀察組術后1個月Frankle評級明顯好于對照組(P<0.05),表明使用螺釘經釘尾灌注骨水泥能減少術后并發癥的發生,對神經功能的損傷也比較小。

椎弓根系統固定是比較有效的脊柱內固定方式,但術后隨著時間的推移,椎體對螺釘的把持力下降,可導致椎間隙退變加速[14]。為此椎弓根內固定系統能否維持脊柱的正常生理曲度,成為評價內固定穩定度的重要指標。PMMA骨水泥可顯著增加固定穩定性,但傳統方式經釘道灌注,PMMA骨水泥溢出釘道可能損傷神經,不利于胸腰椎功能恢復[15]。觀察組術后椎前緣高度的丟失也明顯低于對照組(P<0.05)。主要在于骨水泥經中空螺釘釘尾灌注有效減少了骨水泥經釘道滲漏的風險,能強化椎弓根和椎體后部釘道,從而明顯提高椎弓根穩定性。

總之,椎弓根螺釘固定治療老年骨質疏松性胸腰椎骨折具有很好的應用可行性,經釘尾灌注PMMA骨水泥能減少并發癥的發生,降低椎前緣高度的丟失,促進神經功能的恢復。

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