血液透析聯合血液灌流搶救米力農嚴重不良反應1例

李宏彬，丁 茜，梁 軍

米力農(milrinone)是磷酸二酯酶抑制藥，兼有正性肌力作用和血管擴張作用，適用于對洋地黃、利尿藥、血管擴張藥治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。靜脈給藥5～15 min起效，主要從肝臟代謝失活，80%以代謝產物形式從尿中排出[1]。維持性血液透析患者用藥需考慮藥物的代謝途徑，如果經腎臟代謝的藥物需考慮該藥物的分子量、半衰期及蛋白結合率等。我院收治1例頑固性心力衰竭合并尿毒癥維持性血液透析患者應用米力農導致嚴重不良反應，經應用血液透析聯合血液灌流成功救治。現報道如下。

1 病例報告

患者，男性，79歲，因頑固性心力衰竭入院，既往有冠心病、心律失常、心房纖顫、梗阻性腎病維持性血液透析病史，無藥物過敏史。入院后給予硝酸甘油靜脈點滴擴血管降低心臟負荷治療，同時給予血液透析4次/周，治療3 d后無明顯好轉，患者仍表現為間斷胸悶、氣促、心悸，不能平臥，于第4天停用硝酸甘油，改為米力農治療。首先給予負荷量25 μg/kg，于10 min緩慢靜脈推注，以后以每分鐘0.3 μg/kg速度維持靜脈泵入，應用10 h后患者胸悶、氣促癥狀有所好轉，但血壓開始出現緩慢進行性下降，由140/80 mmHg降至63/42 mmHg，心率逐漸增快，由88次/min增至140次/min，呈房顫心律。米力農治療20 h患者坐起時突發意識喪失，抽搐，持續約1 min后自行緩解(當時心電監護提示快速房顫，心室率150次/ min，呼吸25次/ min，血氧飽和度92%)，清醒后自覺頭暈、惡心、胸悶、氣促，不伴心前區疼痛及放射痛，無咯血。血壓：63/42 mmHg,神志清楚，精神差，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音。心率140次/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，未聞及雜音及心音分裂，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢肌力及肌張力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出。急查：血肌酐583 μmol/L，尿素氮17.6 mmol/L， PO272 mmHg, PCO238 mmHg,白蛋白 38 g/L,NT-ProBNP 3025 pg/ml，D-二聚體0.6 mg/L，血糖、肝功、血凝四項、電解質、心肌酶均無異常，肌鈣蛋白正常，心電圖提示快速性心房顫動，心室率140次/min左右，頭顱CT未見明顯異常。考慮患者未服用任何降壓藥物，血壓呈進行性下降，心率逐漸增快，心電圖未見明顯心肌損傷圖形，心肌酶學無動態變化，心力衰竭無明顯加重，可除外心源性因素所致血壓低。查閱米力農說明書，提示藥物過量時可有低血壓、心動過速。故停用米力農，立即送至血液凈化中心行血液透析聯合血液灌流(選取珠海健帆生物科技有限公司生產的HA330樹脂灌流器灌流2 h)。治療1 h后血壓102/58 mmHg，心率101次/min,2 h血壓123/62 mmHg，心率98次/ min,3 h結束透析時血壓110/63 mmHg，心率92次/min，患者頭暈、胸悶、氣促、心悸癥狀明顯減輕；第2天晨起血壓105/62 mmHg，心率97次/ min，再次給予血液透析+血液灌流治療(其中透析開始2 h串聯血液灌流)，灌流結束時血壓140/75 mmHg，心率86次/min；透析結束前血壓145/75 mmHg，心率85次/min(恢復平素血壓、心率水平)，患者胸悶、氣促、頭暈、惡心等癥狀均緩解，之后出院前血壓均維持在140/70 mmHg至150/80 mmHg，心率78～90次/min。

2 討 論

米力農是磷酸二酯酶抑制藥，相對分子質量為211.219，正性肌力作用主要通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內環磷酸腺苷(CAMP)濃度升高，細胞內鈣增加，心肌收縮力加強；其血管擴張作用是直接作用于小動脈所致，從而降低心臟前、后負荷，降低左心室充盈壓、改善左室功能，增加心臟指數，用于治療各種原因引起的急慢性頑固性充血性心力衰竭。

米力農血漿蛋白結合率70%，代謝產物80%經腎臟排出，清除半衰期為2～3 h，但對于腎功能不全患者清除半衰期不詳。由于代謝產物80%經腎臟排出，故考慮尿毒癥維持性血液透析患者清除半衰期會延長。米力農注射液不良反應臨床上可表現為室性心律失常、血小板減少、低血壓、心動過速、頭痛、頭暈、過敏反應、惡心、嘔吐、肝功能損害等[2]。本例患者主要表現為低血壓休克、快速性心房顫動，頭暈、惡心、胸悶、氣促，經各項檢查除外了心臟本身器質性疾病，如急性心肌梗死、惡性心律失常、低血糖、肺栓塞、急性心力衰竭加重等，故考慮為米力農嚴重不良反應。

因血液透析患者無法經腎臟排出代謝產物，而很多藥品說明書中未注明血液透析患者具體用藥劑量，故在治療過程中極易導致藥物蓄積中毒，很多藥物又無針對性拮抗藥物，而血液透析聯合血液灌流治療即可全面清除毒物及代謝廢物[3-7]。本例即為尿毒癥維持性血液透析，因頑固性心力衰竭應用米力農治療，而米力農的藥品說明書中僅提及“腎功能不全者宜減量”，未對腎功能不全用藥進行具體指導。本例在應用米力農的過程中出現嚴重不良反應，在無針對性拮抗藥物的情況下，我們立即給予血液透析串聯血液灌流搶救治療，取得滿意效果。總結我們以往治療經驗，建議尿毒癥維持性血液透析患者安全有效劑量首先給予負荷量25 μg/kg，于10 min緩慢靜脈推注，以后以每分鐘0.2 μg/kg速度維持靜脈泵入，但目前還缺少大樣本量的臨床研究。經過此例患者的成功搶救經驗，對于急性食物或藥物中毒，無針對性解毒拮抗藥物的情況下，應盡早采取血液透析聯合血液灌流治療以提高搶救成功率。