美國辛辛那提大學(xué)附屬醫(yī)院及兒童醫(yī)院NICU護士崗位培訓(xùn)見聞及啟示

蘇紹玉，胡艷玲，萬興麗，陳 瓊

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

護士崗位培訓(xùn)是保證患者安全及持續(xù)改進護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是提升醫(yī)院護理團隊品質(zhì)的重要保障。2016年國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)了《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》，該規(guī)劃中提出的主要任務(wù)的第一點即要求加強護士隊伍建設(shè)，建立護士培訓(xùn)機制，提升專業(yè)素質(zhì)能力，建立“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓(xùn)制度，重點加強新入職護士、專科護士、護理管理人員、社區(qū)護士、助產(chǎn)士等的培訓(xùn)，切實提高護理專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力。我院為教育部直屬大學(xué)附屬三級甲等婦產(chǎn)兒童專科醫(yī)院，醫(yī)院在護理培訓(xùn)方面有很大投入。從2013年起，醫(yī)院每年分兩批外派10名護理人員（主要為護士長及護理骨干）赴美國俄亥俄州辛辛那提大學(xué)附屬醫(yī)院（University of Cincinnati Medical Center，UCMC）及辛辛那提兒童醫(yī)院（Cincinnati Children’s hospital Medical Center，CCHMC，成立于1883年，在美國兒童醫(yī)院排名第三）進行為期3個月的參觀學(xué)習(xí)。筆者于2013年至2016年期間先后參加了該項目的培訓(xùn)，不僅參加了美國這兩所醫(yī)院的護士在職培訓(xùn)，還參與了兩所醫(yī)院新入職護士的崗前培訓(xùn)，對美國護士崗位培訓(xùn)尤其是NICU護士崗位培訓(xùn)有了比較深刻的接觸及體會，也得到很多啟示，現(xiàn)介紹如下。

1 美國醫(yī)院護士崗位培訓(xùn)介紹

1.1 培訓(xùn)師（Educator）崗位設(shè)置

美國的大醫(yī)院每個科室均設(shè)置護士崗位培訓(xùn)師，較大的科室還設(shè)置了多名培訓(xùn)師，如辛辛那提大學(xué)醫(yī)院NICU核定床位26張，注冊護士93名，除2名護士長（Manager）外，設(shè)置1名培訓(xùn)師。辛辛那提兒童醫(yī)院NICU床位59張（一般情況下收治患兒56名），注冊護士200名，有3名培訓(xùn)師，2名科護士長以及9名護士長。培訓(xùn)師均具有碩士畢業(yè)文憑，從事臨床護理工作多年，具有豐富的臨床護理經(jīng)驗。培訓(xùn)師有明確的分工與職責(zé)，除了負(fù)責(zé)新入職護士的崗前培訓(xùn)、在職護士崗位培訓(xùn)、國際參觀學(xué)習(xí)護理人員的培訓(xùn)外，還承擔(dān)科室規(guī)章制度及工作流程的制訂與修改。培訓(xùn)師有專用辦公室，并與護士長一同參加科室及護理部門的幾乎所有會議，其福利待遇級別等同于護士長。

1.2 培訓(xùn)前準(zhǔn)備

1.2.1 培訓(xùn)前需求調(diào)查 注重“以需求為導(dǎo)向”的在職培訓(xùn)是美國醫(yī)院護士培訓(xùn)的一大特點。在培訓(xùn)前，培訓(xùn)師均會進行需求調(diào)查，了解護士認(rèn)為對自身最有效的培訓(xùn)方式，從而采取更好的培訓(xùn)方法。同時，凡是要參加培訓(xùn)的人員均需提前遞交個人培訓(xùn)申請計劃，申請計劃中需要注明個人需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容及培訓(xùn)需求。

1.2.2 制訂個性化培訓(xùn)計劃 培訓(xùn)師根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)、培訓(xùn)大綱及個人培訓(xùn)需求調(diào)查結(jié)果做出個性化的培訓(xùn)計劃，如新入職員工崗前培訓(xùn)計劃、在職護士崗位培訓(xùn)計劃等，每個人的計劃在總體目標(biāo)一致的前提下又體現(xiàn)出個體差異。

1.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容及資料準(zhǔn)備 培訓(xùn)師在新入職員工來科室報到前，會按照培訓(xùn)計劃把所有需要培訓(xùn)的內(nèi)容做成PPT講稿，并全部打印出來，做成一本培訓(xùn)資料冊。資料冊的準(zhǔn)備非常溫馨，資料冊封面是新護士的名字，首頁是培訓(xùn)內(nèi)容的目錄；中間部分的培訓(xùn)內(nèi)容因類別的不同而被標(biāo)注成不同的顏色。培訓(xùn)手冊還有科室的護理團隊介紹、護士的班次介紹以及護士的職責(zé)等內(nèi)容。培訓(xùn)開始前，培訓(xùn)師會將準(zhǔn)備好的培訓(xùn)資料冊發(fā)放給每位新護士，方便新護士進行預(yù)習(xí)。該培訓(xùn)資料冊涵蓋了新護士需接受的所有培訓(xùn)內(nèi)容。比如辛辛那提大學(xué)醫(yī)院NICU培訓(xùn)內(nèi)容包括：母親與胎兒評估、新生兒出生時評估、新生兒肺部評估、新生兒營養(yǎng)與代謝、心臟及循環(huán)系統(tǒng)評估、生殖與泌尿系統(tǒng)評估、血液系統(tǒng)評估以及感染評估等。辛辛那提兒童醫(yī)院NICU收治的危重患兒以外科術(shù)后患兒居多，其培訓(xùn)內(nèi)容包括：氣管導(dǎo)管的護理、PICC導(dǎo)管維護及護理、各種手術(shù)患兒的營養(yǎng)評估及管理等。美國醫(yī)院培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置的科學(xué)性強，我們以前認(rèn)為在早期培訓(xùn)階段，新護士處于學(xué)習(xí)適應(yīng)期，接受的培訓(xùn)內(nèi)容可不涉及急救或高精尖技術(shù)。但辛辛那提兒童醫(yī)院的新護士崗前培訓(xùn)內(nèi)容已不只是針對基礎(chǔ)理論知識及技能的培訓(xùn)，還包括心肺復(fù)蘇及記錄、急救藥物的抽吸、各種靜脈通道的應(yīng)用、新生兒的心臟疾患與監(jiān)護等。由此可見，培訓(xùn)內(nèi)容已經(jīng)涉及科室危重支持技術(shù)與急救配合的介紹以及對新生兒人文關(guān)懷的滲入。

1.3 實施培訓(xùn)

1.3.1 新護士崗前培訓(xùn) 新護士的崗前培訓(xùn)一般為期兩周，每天8小時，分為醫(yī)院培訓(xùn)及科室培訓(xùn)。（1）醫(yī)院培訓(xùn)。新護士先接受醫(yī)院的一周崗前培訓(xùn)，內(nèi)容為通科知識，包括如何做好溝通、醫(yī)院感染防控、通科藥物的使用（如肝素）及通科儀器設(shè)備（如輸液泵、心電監(jiān)護儀、除顫儀等）的使用。（2）科室培訓(xùn)。科室培訓(xùn)是保證新護士順利完成角色轉(zhuǎn)變[1]，并逐漸獨立承擔(dān)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院培訓(xùn)后，新護士會被分配到相應(yīng)的臨床科室，接受科室的理論及臨床實踐培訓(xùn)。筆者參觀的辛辛那提兒童醫(yī)院應(yīng)用技能發(fā)展模式（Dreyfus Model）[2]，幫助新護士順利完成角色轉(zhuǎn)換。在技能發(fā)展模式的基礎(chǔ)上，培訓(xùn)模式分為“四階段”：初始階段（Initiation Phase）、同化階段（Assimilation Phase）、適應(yīng)階段（Adaptation Phase）和綜合階段（Synthesis Phases）。初始階段培訓(xùn)時間一般為1～2周，培訓(xùn)內(nèi)容包括對患者的評估、識別主要的護理問題、實施護理措施及評價護理效果，由培訓(xùn)師實施。同化階段持續(xù)3～8周，新護士跟隨臨床帶教教師（一般實行一對一帶教），主要學(xué)習(xí)護理程序的應(yīng)用、護理文件書寫及溝通交流。適應(yīng)階段一般為6～10周，新護士在帶教教師的指導(dǎo)下實施臨床護理工作。綜合階段一般為10～12周，新護士需獨立完成護理工作。每個階段結(jié)束時均有帶教教師、培訓(xùn)師及護士長共同考核是否合格并簽名確認(rèn)，同時，新員工也簽名確認(rèn)。3個月結(jié)束，護士長給出考核意見，合格者方能獨立分管患者。

1.3.2 在職護士崗位培訓(xùn) 科室培訓(xùn)師根據(jù)醫(yī)院的總體要求安排參加醫(yī)院公共性課程，再根據(jù)科室特點，安排出全年的培訓(xùn)計劃，同時也安排好了各層級護士需要參加的培訓(xùn)計劃，護士根據(jù)培訓(xùn)師排出的培訓(xùn)課程計劃及時間，到期按時參加相應(yīng)培訓(xùn)。辛辛那提兒童醫(yī)院充分利用epic信息系統(tǒng)為每位護士制訂好培訓(xùn)計劃，護士需要按期登錄epic系統(tǒng)參加在線學(xué)習(xí)，并完成考核。

1.4 培訓(xùn)技巧

筆者學(xué)習(xí)的兩所醫(yī)院的培訓(xùn)形式豐富多樣，培訓(xùn)方法靈活。如采用小班制課堂培訓(xùn)（每次培訓(xùn)3～5人參加）、充分利用信息化手段、注重理論培訓(xùn)結(jié)合當(dāng)場案例測試、操作前的預(yù)演練、仿真教學(xué)系統(tǒng)等培訓(xùn)手段。其中，仿真模擬教學(xué)培訓(xùn)是國外比較推行的培訓(xùn)手段。仿真模擬教室是真實的病房再現(xiàn)，其患者、房間內(nèi)環(huán)境、儀器設(shè)備的擺設(shè)和病房環(huán)境完全相同。辛辛那提兒童醫(yī)院每個科室有專門負(fù)責(zé)仿真教學(xué)培訓(xùn)的培訓(xùn)師，根據(jù)科室專科特點編排不同的情景劇本應(yīng)用于仿真教學(xué)培訓(xùn)。

1.5 培訓(xùn)評價

培訓(xùn)評價是保證培訓(xùn)質(zhì)量及促進培訓(xùn)持續(xù)改進的重要手段，主要包括培訓(xùn)過程評價與終末培訓(xùn)效果評價。（1）培訓(xùn)過程評價：培訓(xùn)者會利用培訓(xùn)師對崗前培訓(xùn)的每周評價表進行每周一次的過程評價，主要評價新護士對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，評價條目包括臨床技能、人際關(guān)系、評判性思維、個人能力4項，并將評價結(jié)果及時反饋給新護士。（2）終末培訓(xùn)效果評價：3個月的培訓(xùn)結(jié)束后，培訓(xùn)者會發(fā)放兩種調(diào)查量表，即“崗前培訓(xùn)效果評價”及“對帶教教師的評價”，分別調(diào)查新護士對培訓(xùn)效果的評價及對帶教教師的意見。對培訓(xùn)效果的評價包括培訓(xùn)是否達(dá)到預(yù)期期望；護士長/培訓(xùn)師/帶教教師是否提供了一個引導(dǎo)式的學(xué)習(xí)氛圍；培訓(xùn)師是否給了學(xué)員及時的反饋，且每日及每周反饋培訓(xùn)學(xué)員的周進度等11個方面。對帶教教師的評價包括：帶教教師是否展示了專業(yè)行為、核心價值觀以及是否展示了臨床知識與專科技；是否能清楚地表達(dá)每天的目標(biāo)以及對被培訓(xùn)者的行為期望提供了及時的反饋；帶教教師是否能及時協(xié)助問題解決及培訓(xùn)評判性思維能力等7個方面的內(nèi)容。值得一提的是，這兩個量表中都分別提到了帶教教師是否給予護士及時反饋，可見帶教雙方的及時溝通是增強培訓(xùn)效果的有效措施之一。

2 美國醫(yī)院護士崗位培訓(xùn)對我院NICU護士培訓(xùn)的啟示

2.1 設(shè)置專職護士崗位培訓(xùn)師

我院為教育部直屬大學(xué)附屬醫(yī)院，除了繁忙的醫(yī)療工作外，醫(yī)院每個科室都承擔(dān)著繁重的教學(xué)任務(wù)。培訓(xùn)師專職崗位設(shè)置是保證臨床科室培訓(xùn)質(zhì)量的重要舉措。過去，國內(nèi)大部分醫(yī)院（也包括我院），護士長除承擔(dān)管理工作外，還承擔(dān)了幾乎所有層次的人員培訓(xùn)，包括新入職護士崗前培訓(xùn)、臨床護士在職培訓(xùn)、專科護士、進修護士、規(guī)范化護士培訓(xùn)及實習(xí)護士培訓(xùn)等。在培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)前準(zhǔn)備等方面，不可能根據(jù)培訓(xùn)需求做到個性化培訓(xùn)，而專職培訓(xùn)師則有時間及精力提前做好培訓(xùn)準(zhǔn)備，并保證培訓(xùn)質(zhì)量。

2.2 基于技能發(fā)展模式（Dreyfus Model）對新護士進行崗前培訓(xùn)

2.2.1 培訓(xùn)準(zhǔn)備（1）培訓(xùn)前制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)師在新護士入科前兩周即可開始做詳細(xì)的培訓(xùn)計劃，內(nèi)容包括護理安全、護理核心制度及相關(guān)工作制度、醫(yī)院感染防控、專科疾病護理、護理技術(shù)操作、整體護理、文件書寫、人文關(guān)懷及新護士的心理調(diào)適9個方面。基于技能發(fā)展模式（Dreyfus Model），將新護士的崗前培訓(xùn)計劃分為4個階段，歷時6個月。第一月為初始階段，由培訓(xùn)師親自實施，將新生兒急救相關(guān)知識放在培訓(xùn)初始階段進行。第二月進入臨床，為同化階段。由臨床帶教教師實施一對一帶教。第三月至第六月為適應(yīng)階段，通過前期的培訓(xùn)及考核后在臨床帶教教師的指導(dǎo)下進行操作。半年后進入綜合階段，經(jīng)過理論及操作考核后單獨分管患者，有任何問題可以隨時得到科室質(zhì)控護士（Charge nurse）、培訓(xùn)師以及護士長的指導(dǎo)和幫助。（2）提前做好培訓(xùn)資料準(zhǔn)備。科室管理小組成員以及護理骨干經(jīng)過一年多的精心準(zhǔn)備及辛勤付出將培訓(xùn)資料進行整理。同時培訓(xùn)師每次培訓(xùn)前均提前準(zhǔn)備及發(fā)放單次培訓(xùn)資料，包括紙質(zhì)及視頻資料供學(xué)員預(yù)先學(xué)習(xí)，加強了培訓(xùn)效果。

2.2.2 培訓(xùn)理念及培訓(xùn)技巧的應(yīng)用 傳統(tǒng)的培訓(xùn)多采用教師講授、學(xué)員聆聽的“填鴨式”方法，對學(xué)員積極性、主動性的培養(yǎng)方面收效甚微。借鑒美國的培訓(xùn)理念及培訓(xùn)技巧，通過案例再現(xiàn)、情景模擬、翻轉(zhuǎn)課堂等模式充分調(diào)動新護士的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)員的想象力及創(chuàng)造力，使教學(xué)氛圍變得輕松愉快，同時又掌握重點、難點。培訓(xùn)過程中采用互動考核及過程考核相結(jié)合模式，即在培訓(xùn)前進行分組，在培訓(xùn)過程中，邊培訓(xùn)邊考核。

2.2.3 培訓(xùn)效果評價 傳統(tǒng)的培訓(xùn)效果評價方式主要為終末評價，即通過培訓(xùn)后理論/操作考核的成績來評價。因考試成績受到新護士心理素質(zhì)及應(yīng)考能力等多種因素影響，無法最真實地反映培訓(xùn)效果。借鑒美國醫(yī)院對新護士培訓(xùn)效果評價方式，培訓(xùn)效果分為過程評價及終末評價兩部分。在培訓(xùn)過程的每一周、第1月、3月及半年時，通過填寫“指導(dǎo)教師對崗前培訓(xùn)的每周評價”“崗前培訓(xùn)效果評價”“對帶教教師的評價”3種量表及時對臨床帶教教師及新護士進行調(diào)查，再一對一進行深入訪談，評價他們是否完成了既定的培訓(xùn)目標(biāo)，是否已經(jīng)具備勝任NICU工作的能力。

2.3 對我院NICU在職護士培訓(xùn)的啟示

2.3.1 改變傳統(tǒng)的在職培訓(xùn)模式 以往我院NICU在職護士培訓(xùn)為每月定期集中一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護理查房，由護士長指派護士進行學(xué)習(xí)資料準(zhǔn)備，每次培訓(xùn)內(nèi)容多而雜（一般為3個多小時），護士經(jīng)常在休息時間來科室接受培訓(xùn)，學(xué)習(xí)效果不盡如人意，且滿意度低。借鑒美國的NICU在職護士培訓(xùn)經(jīng)驗，首先利用“金數(shù)據(jù)”平臺，在線對各層級護士的學(xué)習(xí)需求（理論及操作）進行調(diào)查，在基于需求的基礎(chǔ)上制訂年度分層培訓(xùn)計劃。每人建立一個個人學(xué)習(xí)文件夾，包括紙質(zhì)版及電子版兩種。培訓(xùn)資料提前發(fā)放在科室微信及QQ群，讓大家做好預(yù)習(xí)，將每次的培訓(xùn)資料進行匯總后放入個人文件夾，便于隨時查看；將每周周一固定為科室教學(xué)日，按照計劃進行相應(yīng)理論或操作的培訓(xùn)，時間一般為30分鐘。培訓(xùn)者可當(dāng)場獲得學(xué)分。護士根據(jù)個人對相關(guān)知識的需求情況，可自行決定是否進行面對面培訓(xùn)，未到場培訓(xùn)者則不能獲得學(xué)分。

2.3.2 改變傳統(tǒng)的考核方式 傳統(tǒng)考核方式為線下考核，護士在科室安排的統(tǒng)一時間內(nèi)通過閉卷形式完成考核，但通過美國醫(yī)院的培訓(xùn)理念：考核是為了促進再次學(xué)習(xí)，而非單純注重最后的得分情況。故考核可分成兩種方式進行：（1）面對面考核：每次培訓(xùn)期間，面對面提問，對未到現(xiàn)場參加培訓(xùn)者進行抽查評估其是否對資料進行學(xué)習(xí)以及是否掌握相關(guān)知識要點。（2）線上考核：以季度為單位，將考題上傳至“金數(shù)據(jù)”，所有考題均來源于平時的培訓(xùn)內(nèi)容，護士只需在規(guī)定時間內(nèi)線上完成考核即可。通過這樣的考核方式，既節(jié)約時間及紙張成本，減輕了護士的心理負(fù)擔(dān)，又促使其再次查看資料，收到了事半功倍的效果。

3 結(jié)語

護理學(xué)與醫(yī)學(xué)一樣在不斷發(fā)展與創(chuàng)新，需要護理人員終身學(xué)習(xí)。崗位培訓(xùn)對于更新護士知識、完善護士職業(yè)生涯規(guī)劃與發(fā)展及提高醫(yī)院競爭力等均起著非常重要的作用[3]，也是保證醫(yī)療護理安全及持續(xù)改進醫(yī)療護理質(zhì)量的關(guān)鍵措施之一，值得每一位護理管理者做深入探究。在美國醫(yī)院護士培訓(xùn)模式的基礎(chǔ)上，如何結(jié)合我國及我院實際情況，構(gòu)建高效、科學(xué)的NICU新護士及在職護士崗位培訓(xùn)模式，從而提高我國NICU護士崗位培訓(xùn)質(zhì)量，值得每一位護理管理者思考。