葡萄糖酸氯己定擦浴預防ICU患者多重耐藥菌感染

黃勁華,孔旭輝,丁 瀅,朱鐵林,王 玲

(泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300)

重癥監護病房(intensive care unit, ICU)是醫院感染特別是多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)感染高發的科室，其感染率比普通科室高5～10倍[1]。主要因其收治的多為昏迷、免疫功能低下、介入性操作多的危重患者，隨著住院時間的延長，以及廣譜抗菌藥物的使用，極易使其在住院期間發生醫院感染，特別是MDRO感染。而一旦發生MDRO感染，選擇抗菌藥物的范圍將大大受到限制，甚至無藥可用，從而對患者的治療及預后產生極大影響，嚴重者會直接導致患者死亡[2]。因此，ICU中MDRO感染的預防與控制已經成為當今迫切需要解決的問題。為此，筆者對葡萄糖酸氯己定擦浴能否降低ICU患者MDRO感染發病率進行了研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月1日—12月31日某三甲綜合醫院綜合ICU昏迷且有氣管切開或使用呼吸機、留置中心靜脈導管、留置導尿管的患者，共有108例。

2 結果

2.1 基本情況 108例患者中男性72例，女性36例，兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、中心靜脈置管、留置導尿管、基礎疾病方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1試驗組與對照組患者基本資料比較

Table1Comparison of basic data between trial group and control group

基本信息試驗組對照組t/χ2P性別(男/女)34/2038/160．3750．54年齡(歲)61．7±15．161．3±13．10．1290．897APACHEⅡ評分23．5±1．823．2±1．90．6170．539使用呼吸機0．0450．832 是3839 否1615中心靜脈置管-- 是5454 否00留置導尿管-- 是5454 否00抗菌藥物使用0．4500．798 一聯1215 二聯4037 三聯以上22基礎疾病2．0060．848 腦出血、腦梗死2119 多發傷610 重癥肺炎58 3級高血壓65 惡性腫瘤54 其他基礎疾病1110

2.2 不同時間段的抑菌效果比較 試驗組與對照組患者在2 h內的抑菌率差異無統計學意義(P>0.05)，但在擦浴后4、8、24 h的抑菌率，試驗組高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表2。

表2 試驗組與對照組患者不同時間段細菌抑菌情況的比較

2.3 醫院感染及MDRO感染發病情況 醫院感染發病率試驗組為44.44%(24/54)，對照組為66.67%(36/54)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.400，P=0.033)；其中MDRO發病率試驗組為20.37%(11/54)，對照組為40.74%(22/54)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.238，P=0.037)。2.4 醫院感染部位分布 試驗組與對照組患者醫院感染部位均以下呼吸道為主，分別占87.50%、72.22%；其中試驗組中呼吸機相關肺炎(VAP)8例(33.33%)，對照組11例(30.55%)。醫院感染部位分布見表3。

表3試驗組與對照組患者醫院感染部位分布

Table3Distribution of HAI sites in trial group and control group

感染部位試驗組例數構成比(%)對照組例數構成比(%)下呼吸道2187．502672．22 非VAP1354．171541．67 VAP833．331130．55導管相關血流感染14．17411．11導尿管相關尿路感染00．00513．89其他部位28．3312．78合計24100．0036100．00

2.5 MDRO檢出情況 試驗組共檢出11株MDRO，其中耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)9株，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)2株；對照組共檢出MDRO 22株，其中CRAB 13株，CRPA 7株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)2株。

2.6 不良反應 兩組患者在擦浴后均未出現接觸性皮炎、過敏性休克及醫護人員哮喘和呼吸困難等不良反應。

3 討論

隨著醫療技術水平的不斷提高，許多病情危重、嚴重威脅患者生命安全的疾病均能得到有效救治，但由于長期住院、留置導管、使用抗菌藥物、使用呼吸機等感染危險因素導致患者免疫功能紊亂[5]，以及皮膚、黏膜屏障受損，使得機體對感染的易感性增加，特別是近年來，由于ICU自身環境存在大量細菌[6]，并通過醫務人員的手接觸傳播，再加上抗菌藥物的不規范使用，易造成ICU大范圍出現MDRO的定植和感染，而患者一旦發生MDRO感染后感染更加難以控制，甚至會危及生命。因此，如何預防ICU危重患者的MDRO感染，是救治成功的關鍵。

國內外文獻[7-9]表明，氯己定能在很短的時間內殺滅金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、白假絲酵母菌等。氯己定具有極強的廣譜抑菌、殺菌作用，且毒性低，主要作用機制是破壞病原微生物細胞壁，可快速殺死革蘭陽性菌、革蘭陰性菌的細菌繁殖體等。本研究結果顯示，應用2%葡萄糖酸氯己定擦浴后患者皮膚表面的細菌明顯減少，尤其在擦浴4 h后試驗組的抑菌效果高于對照組，同時試驗組的醫院感染發病率及MDRO感染發病率低于對照組，其中試驗組導管相關血流感染及導尿管相關尿路感染病例均少于對照組，這也與國外的研究[10-13]結果基本一致。其原因主要是由于導管相關血流感染及導尿管相關尿路感染主要是與皮膚、環境的細菌增殖及醫務人員的手接觸有關，用清水擦浴只能暫時去除皮膚表面的細菌，但對于細菌無抑制作用，因此，皮膚表面的細菌經過一段時間的增殖后會恢復至原有數量。而使用含2%葡萄糖酸氯己定的護理濕巾擦浴后，可在皮膚表面形成抗菌保護膜，能夠長時間有效地抑制通過環境和醫務人員手接觸導致的細菌(包括MDRO)定植和增殖，減少醫院感染發生的機會，從而有效地降低醫院感染及MDRO感染發病率。對于降低下呼吸道感染及VAP的防控措施還是以床頭抬高30°、洗必泰口腔護理以及翻身拍背、及時吸痰為主，現暫無直接證據證明使用葡萄糖酸氯己定擦浴有效。但也有研究[14]表明，短期內采用氯己定擦浴對降低醫院感染發病率效果并不明顯，可能與研究對象的范圍以及研究的方法有關。氯己定在臨床應用的不良反應主要有接觸性皮炎，嚴重者可產生過敏性休克甚至致死[15-16]，本研究中應用葡萄糖酸氯己定擦浴后未發生相關的不良反應，可能與本研究的樣本量較少有關。

綜上所述，使用葡萄糖酸氯己定擦浴可以有效減少ICU患者醫院感染及MDRO感染的發生，但同時需要密切關注其發生不良反應的可能性，防止不良事件的發生。

[1] 李嬌, 商臨萍, 郭紅菊, 等.綜合ICU多重耐藥菌醫院感染的風險模型構建[J].中國感染控制雜志, 2016, 15(10):730-734.

[2] 厲群, 鄧穎輝, 蔡敏.重癥監護病房死亡患者醫院感染的調查分析[J].中華醫院感染學雜志, 2005, 15(6):622-625.

[3] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[S].北京, 2001.

[4] 中華人民共和國衛生部.醫院感染管理質量控制指標[S].北京, 2015.

[5] 黃勁華, 孔旭輝, 丁瀅, 等.三磷酸腺苷生物熒光檢測法在ICU清潔質量管理中的應用價值[J]. 廣西醫學, 2017, 39(1):72-74.

[6] 劉曉, 何艷凜, 刑亞威, 等.ICU醫院感染監測結果與危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志, 2013, 23(21):5151-5153.

[7] 朱兵, 李秀安, 林龍毅, 等.氯己定醇消毒液殺菌效果與毒性試驗觀察[J].中國消毒學雜志, 2007, 24(2):144-147.

[8] 涂春蓮, 方旭晨, 沈勵, 等.重癥監護病房院內感染致病菌的流行情況及其耐藥性分析[J].重慶醫學, 2011, 40(18):1843-1844, 1857.

[9] Borer A, Gilad J, Poral N. et al. Impact of 4% chlorhexidine whole-body washing on muldidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiskin colonsation among patients in a medical intensive care unit[J]. J Hosp Infect, 2007, 67(2): 149-155.

[10] Derde LPG, Cooper BS, Goossens H, et al. Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial[J]. Lancet Infect Dis, 2014, 14(1): 31-39.

[11] Chen W, Cao Q, LI S, et al. Impact of daily bathing with chlorhexidine gluconate on ventilator associated pneumonia in intensive care units: a meta-analysis[J]. J Thorac Dis， 2015, 7(4): 746-753.

[12] Frost SA，Alogso MC，Metcalfe L, et al. Chlorhexidine bathing and health care-associated infections among adult intensive care patients: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care, 2016, 20(1): 379.

[13] Duszyńska W, Adamik B, Lentka-Bera K. et al. Effect of universal chlorhexidine decolonisation on the infection rate in intensive care patients[J]. Anaesthesiol Intensive Ther, 2017, 49(1): 28-33.

[14] 高建萍.氯己定擦浴預防ICU嚴重多發傷患者院內感染的臨床研究[J].成都醫學院學報, 2014, 9(3):359-361.

[15] Boonyasiri A, Thaisiam P, Permpikul C, et al. Effectiveness of chlorhexidine wipes for the prevention of multidrug-resistant bacterial colonization and hospital-acquired infections in intensive care unit patients: a randomized trial in Thailand[J]. Infect Control Hosp Empidemiol, 2016, 37(3): 245-253.

[16] 雷招寶, 雷光遠.氯己定(洗必泰)的不良反應與合理應用[J].藥物實踐雜志, 2009, 27(6):473-475.