PDCA循環在醫院多重耐藥菌管理中的應用

宮晶書，辛 冉

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[1]。在抗菌藥物發現以來的近一個世紀中，人類戰勝了各種感染性疾病，與此同時，抗菌藥物的過度使用與交叉傳播使MDRO成為全球面臨的共同威脅[2]。MDRO已逐漸成為醫院感染的重要病原菌，其加重住院患者的病情甚至導致死亡，延長住院時間，增加住院費用[3]。同時，醫院也成為MDRO傳播的重要場所，MDRO通常通過醫務人員污染的手、物品、設備與環境表面進行傳播，因此，在任何時間內對所有患者實施標準預防措施是防止病原微生物尤其是MDRO傳播的關鍵[4]。

PDCA(plan-do-check-act，PDCA)循環又叫質量環，最早由休哈特于1930年構想，后來被美國質量管理專家戴明于20世紀50年代再度挖掘出來，又稱戴明循環，是指在一切管理活動中，為提高管理質量和效益進行的循環過程[5]。近年，PDCA也被廣泛宣傳和運用于醫院管理與醫療質量的持續改進中。本文描述了某三級甲等中醫院在MDRO管理中運用PDCA循環的過程，并比較分析了PDCA管理方法應用前后的效果。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2013年1月1日—2016年12月31日某三級甲等中醫院住院患者送檢的細菌培養標本檢出的病原菌。同一位患者1次住院期間多次送檢分離出的相同菌株視為重復菌株，予以剔除。

1.2 判斷依據 MDRO判斷依據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[6]。菌株由該院微生物室進行細菌鑒定及藥敏試驗，并根據結果判斷。

1.3 研究方法 在MDRO管理中運用PDCA循環，比較分析PDCA管理方法應用前后的效果。2013年1月—2014年12月為PDCA循環實施前，2015年1月—2016年12月為PDCA循環實施后。

1.3.1 計劃

1.3.1.1 制定目標 在分析全院2013年1月—2014年12月MDRO檢出情況的基礎上，制定實施本次PDCA循環的目標，降低醫院MDRO檢出率。

1.3.1.2 分析原因 科室成立多重耐藥菌管理小組，組內成員就MDRO檢出率較高的原因進行討論分析，并利用魚骨圖對所有提出的原因進行梳理。原因包括以下方面：(1)手衛生：手衛生設施不完善，對手衛生重要性認識不足，手衛生指征落實不夠；(2)隔離措施：病房數量有限，人員配備不足，無明顯的隔離標識；(3)抗菌藥物：濫用抗菌藥物，抗菌藥物選擇性壓力；(4)管理因素：醫院感染制度欠健全，缺乏合理的獎懲制度，監測信息反饋不足；(5)環境清潔消毒：防控意識薄弱，空間有限，布局不合理，保潔員流動性大。

1.3.1.3 制定計劃 針對上述問題，依據衛生部印發的《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，制定適合中醫診療特點的MDRO管理措施。主要內容為：(1)完善手衛生設施，嚴格執行手衛生制度；(2)強化隔離意識和措施；(3)進一步加強抗菌藥物合理應用的管理；(4)暢通醫院感染管理科與臨床科室之間MDRO監測信息的反饋渠道；(5)加強醫護人員MDRO相關知識的培訓與考核；(6)增強環境清潔消毒的意識與執行力。

1.3.2 實施 根據制定的計劃，全院召開會議，明確各科室的職責，嚴格、有序地開展MDRO的防控工作。主要措施如下：(1)對全院的洗手設施配備情況進行檢查，保證每一處流動水洗手設施處備有洗手液、洗手圖與干手物品；(2)醫生診療桌、病房門口均配備速干手消毒劑；(3)對檢出MDRO的患者，住院電子病歷系統床位圖中有特殊標識，其病床、病歷本也粘貼相應標識；(4)將全院每季度的MDRO檢出情況公布在OA系統上，供醫生參考；(5)對醫護人員進行MDRO培訓，培訓內容包括：《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌標準定義》解讀、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》解讀、醫務人員手衛生規范、抗菌藥物的合理使用規范；(6)要求每個科室配備消毒濕巾，保證及時、到位的環境清潔消毒。

1.3.3 檢查 由醫院感染管理科對全院尤其是重點科室進行督導檢查，及時糾錯，確保各項措施落實到位。同時對每個季度的MDRO檢出情況進行分析，確定是否達到預定目標。

1.3.4 處置 每季度多重耐藥菌管理小組組織各臨床科室的醫療助理、感控護士進行會議總結，針對該季度檢查發現的問題以及MDRO檢出較高的科室存在的問題展開分析討論，找出原因并提出改進措施。接著進入PDCA的下一循環，在循環中不斷發現問題、總結經驗、持續改進，不斷完善醫院多重耐藥菌管理制度。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件對不同年份的MDRO檢出率進行χ2檢驗，應用SAS 9.3 對不同年份的MDRO檢出情況進行Cochran-Armitage 趨勢檢驗。P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRO檢出情況 PDCA循環實施前共送檢標本14 889份，分離菌株6 345株，MDRO 650株，MDRO檢出率為10.24%；PDCA循環實施后共送檢標本17 856份，分離菌株7 568株，MDRO 476株，MDRO檢出率為6.29%；PDCA實施前后MDRO檢出率比較，差異有統計學意義(χ2=72.567，P<0.001)。經Cochran-Armitage趨勢檢驗，2013—2016年MDRO檢出率隨時間呈現出遞減趨勢(Z=-7.8856)。見表1。

表1 2013—2016年住院患者送檢標本及MDRO檢出情況

2.2 手衛生用品消耗情況 2013—2016年速干手消毒劑的領取量分別為1 544、1 863、2 430、3 076瓶(院內有兩種品牌的速干手消毒劑，因規格均為500 mL/瓶，故以“瓶”計量)。2013—2016年洗手液的領取量分別為3 914、4 411、4 284、5 200瓶。2013—2016年手衛生用品領取量及費用見圖1。

圖1 2013—2016年手衛生用品消耗情況

3 討論

研究結果表明，在醫院采用PDCA循環進行MDRO管理和持續質量改進的過程中，MDRO檢出率呈現下降趨勢?？偨Y2015—2016年進行的PDCA循環中，采取的主要措施包括：(1)手衛生。醫務人員的手是MDRO在人與人之間傳播的主要途徑[7-8]，長期的研究已明確證實有效的手衛生是防控病原體，尤其是預防MDRO傳播最簡單也是最重要的措施[9-11]。(2)患者安置與隔離。原則上MDRO定植或感染的患者應被安置于設有獨立衛生間的單間病房，但實際受限于空間條件限制，該醫院實施的是同種病原同室隔離。病房更為緊張時，醫院要求醫務人員至少采取嚴格的床旁隔離措施。英國及歐洲[12-13]有急救機構提倡在類似空間有限的條件下，醫務人員通過對患者進行危險評估決定隔離優先順序，并制定“隔離評分”這一指標來反映患者隔離需求的大小。(3)環境清潔消毒。大量研究[9]表明醫療設施及其表面在傳播MDRO中的重要作用，缺少完善的環境清潔消毒制度是MDRO污染醫療環境的主要原因[7]。為此，該院在PDCA循環中不斷完善環境清潔消毒制度，如設置專人負責MDRO感染者或定植者的病房或床單元；提高患者經常接觸物體表面的清潔消毒頻率和強度等。(4)抗菌藥物管理。研究[12-13]證實抗菌藥物處方量的變化與MDRO檢出率之間的關聯，控制抗菌藥物的使用，可減少抗菌藥物對病原微生物的選擇性壓力，降低MDRO在醫療機構的負荷和傳播機會。該院通過培訓、細菌耐藥性分析報告公示等方式促進臨床醫生合理使用抗菌藥物。

PDCA循環是條理化、系統化的管理過程，通過對提出的問題進行科學分析，追求管理水平和管理效率的持續改進。在2015、2016年實施PDCA循環管理的過程中，該醫院達到了預期的工作目標，也從中總結出有待繼續改進與完善的方面。醫院將結合MDRO防控管理的新觀點和新方法，例如警示代碼(alert code)、主動篩查培養(active surveillance culture，ASC)[7]、預先隔離等，展開下一輪PDCA循環。

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