流程再造在多部門參與多重耐藥菌感染防控中的效果

魯海蜃，劉淑運，陶夢琪，尹鳳玲

(華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院，湖北 武漢 430030)

流程再造也稱業務流程再造或作業流程重組，是以舊的流程為目標對象，綜合評估、分析，對原有工作流程的薄弱和隱患環節進行整合、刪減、增加等實施工作流程重建，最終得出相對更為優越的流程理論[1]。多重耐藥菌是醫院感染的重要病原菌[2-4]，無論在國內或國外，均呈嚴峻狀況，已成為國際醫療領域關注的焦點[5-9]。由多重耐藥菌引起的感染具有復雜性、難治性特點，已成為延長患者住院時間，增加醫療費用和導致患者死亡的重要原因。因其感染診治和預防難度較大，涉及多個學科與部門，故一般采取多學科協作模式，該模式改變了傳統的個體、經驗式醫療模式，轉變為現代的小組協作模式，對預防控制多重耐藥菌醫院感染傳播具有積極意義[10-13]。但在實際工作中，多部門協作模式各醫院措施不一，協作流程不盡一致，我們通過不斷優化多部門協作機制，流程再造后管理實踐，提高了多重耐藥菌感染防控效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2015年7月—2017年6月本院納入多重耐藥菌目標監測的672例感染患者管理處置相關數據作為研究對象。流程再造前：2015年7月—2016年6月的370例感染患者管理處置相關數據作為對照組；流程再造后：2016年7月—2017年6月的302例感染患者管理處置相關數據作為實驗組。

1.2 方法 對流程再造前(原流程)多重耐藥菌醫院感染管理過程中存在的問題進行調查和分析，根據結果進行管理流程再造。從2016年7月開始將再造后新流程應用到多重耐藥菌感染管理之中，調查多重耐藥菌醫院感染發生率、多重耐藥菌檢出率，接觸隔離醫囑開啟率、隔離單元落實率、隔離標識率、床單位快速手消毒劑齊備率、體溫表血壓計聽診器專用率、床旁醫療廢物桶放置率、醫護人員對科內感染多重耐藥菌知曉率等預防控制措施依從性指標，以及住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、微生物送檢率等抗菌藥物合理使用質量控制指標，比較流程再造前后以上各項指標的差異。

1.2.1 再造前流程(原流程) 患者入科后，病房護士根據醫囑，采集標本送檢，檢驗科微生物室檢測，將結果記錄于LIS系統，當日下午專人送回病房。醫院感染管理科(院感科)通過醫院感染實時監控系統監測到多重耐藥菌信息，立即與醫生溝通并告知啟動隔離預防控制措施，院感科人員填寫《多重耐藥菌感染預防與控制通知單》和《多耐藥控制措施落實情況督導表》，次日到病房檢查落實情況。特殊疑難病例，院感科組織醫務部、護理部、藥學部、檢驗科、臨床科室等相關人員進行會診討論。見圖1。

圖1 再造前多重耐藥菌管理流程圖(原流程)

Figure1Flow chart of management of MDROs before BPR (original process)

1.2.2 原流程存在問題 (1)病區醫務人員對多重耐藥菌感染患者的隔離措施滯后，防控依從性差，措施處置效率低，往往在院感科下到臨床科室檢查時，隔離醫囑、標識及專用物品等防控措施均未到位。(2)各部門僅只在遇到特殊疑難病例，組織會診討論時才會相互交流協作，多部門的協作診療覆蓋面窄。(3)各部門間工作分離，如微生物室每季度負責向全院發布病原菌檢出情況，藥學部負責發布全院抗菌藥物使用情況，院感科負責發布醫院感染發生情況等，各自只負責本部門相關數據，缺乏針對全院檢出細菌、細菌耐藥情況分析及用藥對策等交互信息，各部門人員間平時相互溝通少，對臨床指導意義不大。

1.2.3 再造后流程(新流程) 多部門參與的多重耐藥菌感染管理流程從發現、報告、合作、處置等多方面，進行以院感科為管理中心的流程再造。具體步驟：病房護士根據醫囑，采集標本送檢，微生物室檢測出多重耐藥菌，即作為危急值處理，電話報告臨床醫生并記錄，同時HIS系統和院感實時監控系統界面均彈跳出多重耐藥菌信息提示窗口，該信息點擊后方才消失；臨床醫生將信息報告人、接受人、報告時間、檢測菌種、臨床處理措施等信息記錄于《危急值登記本》，開啟接觸隔離醫囑，護士按規范落實每項防控措施；院感科工作人員查看到多重耐藥菌預警信息后，與管床醫生電話溝通確認，填寫電子版《多重耐藥菌感染預防與控制通知單》相關信息，包括檢出菌種、送檢時間、感染部位、診斷等信息；通過醫院OA辦公系統傳給藥學部臨床專職藥師，藥師再通過審閱該患者電子病歷，了解患者病情、目前用藥情況、藥敏結果、病原菌感染等情況，在《通知單》“臨床藥師用藥建議”欄內填寫用藥建議，4 h內將電子版反饋給院感科；院感科打印《通知單》和《防控措施督導表》送達科室，并檢查防控措施落實情況，對存在的不足及時指出，將防控措施逐項勾選在督導表中，持續跟進。解除隔離由管床醫生完成，轉歸填寫在督導表上，通知單和督導表一式兩份，科室和院感科各留存一份備查。 見圖2。

圖2 再造后多重耐藥菌管理流程圖(新流程)

1.3 多重耐藥菌醫院感染監測方法及判定標準 根據2015版醫院感染管理質量控制指標中監測重點多重耐藥菌種類，確定的目標性監測菌株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌(CRPA)。多重耐藥菌醫院感染發生率為住院患者中檢出導致醫院感染的特定多重耐藥菌的人數/同期住院患者人數×1 000%。多重耐藥菌檢出率為住院患者中檢出特定多重耐藥菌的菌株數/同期住院患者中檢出特定細菌的總菌株數×100%[14]。

2 結果

2.1 多重耐藥菌報告時間 多重耐藥菌報告信息從檢驗科發出到臨床科室接收的時間由原來的(240±30)min縮短至(8±2)min，流程再造前后比較，差異有統計學意義(t=134.130,P<0.001)。

2.2 住院患者多重耐藥菌感染情況比較 剔除同一患者反復分離到的相同菌株及污染菌株，流程再造前后多重耐藥菌醫院感染發生率和多重耐藥菌檢出率均有明顯下降。見表1。

表1流程再造前后住院患者多重耐藥菌醫院感染發生率和檢出率的比較

Table1Comparison of incidence of HAI and isolation rate of MDROs in hospitalized patients before and after BPR

組別醫院感染發生率(‰)多重耐藥菌檢出率(%)實驗組1．56(109/69728)11．09(302/2724)對照組2．39(157/65602)13．42(370/2758)χ211．876．911P<0．0010．009

2.3 多重耐藥菌防控措施依從性比較 多重耐藥菌作為危急值報告后，各項措施依從性有明顯提高，實驗組和對照組比較差異有統計學意義。見表2。

表2 流程再造前后多重耐藥菌各項防控措施依從/知曉情況比較

2.4 抗菌藥物使用質量監測指標比較 流程再造后住院患者抗菌藥物使用率、使用強度均低于流程再造前，治療性抗菌藥物使用前微生物送檢率高于流程再造前，差異均有統計學意義(均P<0.001)。見表3。

表3 流程再造前后住院患者抗菌藥物使用質量監測指標比較

3 討論

3.1 流程再造極大地提高了信息傳遞速度 多重耐藥菌納入危急值管理，大大提高了信息傳遞的及時性,多途徑預警和報告使各部門能及時共享信息，提高了工作效率，各項預防控制措施啟動更及時，依從性更強。

3.2 流程再造使抗菌藥物臨床應用更規范 再造后的流程強化了臨床藥師參與多重耐藥菌的感染管理。每例多重耐藥菌感染患者均有臨床藥師給出的針對性用藥建議，有抗菌藥物品種、使用強度、使用時間等，使抗菌藥物應用更具個性化和針對性。住院患者抗菌藥物使用率、使用強度及治療性抗菌藥物使用前微生物送檢率均是抗菌藥物使用的質量控制指標[15]?？咕幬锸褂觅|量控制指標也隨之得到明顯改善。本組數據顯示，住院患者抗菌藥物使用率從53.18%下降至48.45%，使用強度DDDs值由44.76下降至38.26，治療性抗菌藥物使用前微生物送檢率從46.68%上升至53.62%，流程再造前后抗菌藥物使用質量控制指標有顯著改善。

3.3 流程再造使多重耐藥菌管理覆蓋面更廣 由于多部門全程參與多重耐藥菌管理，且貫穿于整個防控過程，部門間的日常溝通更頻繁，形成常態化模式，故覆蓋面更廣。

3.4 流程再造有利于多重耐藥菌防控措施的落實 督查防控措施的落實情況不再由院感科獨立完成，而是院感科、醫務部、護理部、藥學部、微生物室等多部門共同協作交互督導，力度更大，效果更好。多重耐藥菌感染防控效果的直接指標和間接指標(過程指標)[16]，均有力證明了流程再造的顯著效果。

多重耐藥菌感染預防與控制是一項涉及多部門的系統工程，只有院感科、微生物室、藥學部、護理部、醫務部、后勤保障部及臨床科室共同協作，職責明確，形成合力，才能更好地推進各項防控措施落實；也只有不斷優化合作流程，重視各部門有效參與，才能發揮學科間優勢互補、資源共享，使醫院感染防控效率最大化，醫院感染管理運行更流暢、更有效。

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