手術切口感染風險評估工具框架的初步構建

歐高文，譚 成，謝春花，楊逸輝，廖 力

(1 南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001； 2 南華大學附屬第二醫院，湖南 衡陽 421001)

手術切口感染(surgical wound infection, SWI)是指患者手術后30 d內(有植入物者術后1年內)切口所發生的感染。手術切口感染又分為表淺手術切口感染和深部手術切口感染，其發病率居于醫院感染的第3位，占外科手術患者醫院感染的38%[1]。手術患者發生手術切口感染會增加住院時間、再住院率和病死率，并且增加住院費用，影響醫患關系[2]。客觀、有效地評估手術切口感染的風險性，防止醫源性感染，對于醫護人員、患者及其家屬都具有非常重要的意義[3-4]。本研究希望通過構建手術切口感染風險評估工具，旨在為預防患者術后甚至出院后手術切口感染提供一定參考依據。

1 對象與方法

1.1 成立課題研究小組 本研究小組共有7名成員，其中湖南省某三甲醫院主任醫師、主任護師、主治醫師、護師各1名，湖南省某高校教授2名，碩士研究生1名。小組的主要任務為確定研究主題、擬定手術切口感染風險測評條目池、確定咨詢專家、并對咨詢結果進行數據錄入及分析等。

1.2 制定手術切口感染風險評估指標 本研究以患者安全理論為基礎[5-6]，在專家訪談及查閱大量國內外文獻及最新證據的基礎上制定第1輪專家咨詢函授問卷，包括：(1)問卷解釋說明：介紹本研究背景、研究目的、填表說明及要求等。(2)專家情況調查表：包括年齡、學歷、工作單位、科室、職務、職稱、從事臨床或SWI相關工作年限；專家對指標的熟悉程度及判斷依據。(3)手術切口感染評估體系： 包括4個一級指標、11個二級指標和38個三級指標。指標重要性賦值依據Likert 5級評分法分為很不重要、不重要、一般、重要、非常重要5個等級，依次賦1～5分，并設有修改意見欄，以便專家對備選指標提出自己的意見和建議。 在匯總第1輪咨詢的分析結果及專家提出的意見與建議后形成第2輪咨詢問卷。

1.3 遴選咨詢專家 本研究為了構建手術切口感染風險評估工具，要求專家對SWI較高的熟悉程度，具有一定的權威性和代表性，專家的入選標準有：(1)本科及以上學歷；(2)副高及以上技術職稱；(3)10年及以上臨床或從事醫院感染相關工作經驗；(4)自愿參與本研究且能在規定時間內完成問卷者。最終納入來自華南地區的湖南、廣東、廣西3個省、6個市的21名專家。

1.4 專家權威程度評價 從三個方面判定分析專家的權威程度，即專家本身的學術水平權威、專家進行判斷的依據以及對所調查問題的熟悉程度(Cs)。具體計算依據方法如下[7]：專家個人權威系數=∑N項指標對應值/N=(q1+q2+q3)/3；專家群體權威系數=∑各位專家權威系數/專家人數。專家學術水平權值q1見表1；專家判斷依據權值q2見表2，專家熟悉程度權值q3見表3。

表1 專家學術水平權值 q1

表2 專家判斷依據權值 q2

表3 專家熟悉程度權值 q3

1.5 專家咨詢的實施 本研究共進行兩輪專家咨詢，問卷通過郵件發放給專家，并請專家在規定時間內將問卷通過郵件方式返回。在第1輪專家咨詢問卷全部回收后，研究者遵循指標篩選原則[8]，對專家咨詢結果進行數據整理、編輯匯總與統計分析，得出數據結果，再根據咨詢專家提出的修改意見和本研究專家小組的討論意見，對相應條目進行刪除、修改或增設，同時附上第1輪專家咨詢意見，形成第2輪專家咨詢表，請專家參考反饋意見再次判斷和修改，在第2輪專家咨詢問卷全部回收后，專家小組再次對咨詢結果進行數據整理和統計分析。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共咨詢專家21名，其中男性15名，女性6名；專業領域為臨床醫療17名(其中包括泌尿外科、婦產科各3名，骨科、神經外科、胃腸外科、心胸外科各2名，普通外科、乳腺甲狀腺外科、血管外科各1名)、臨床護理1名、護理管理2名、醫院感染管理1名；專家年齡為37～54(45.05±5.45)歲；工作年限為10～32(21.86±6.04)年；最高學歷為本科5名(23.81%)、碩士9名(42.86%)、 博士7名(33.33%)；職稱為正高級7名(33.33%)、副高級14名(66.67%)。

2.2 專家積極程度 本研究兩輪專家咨詢分別發出問卷25份和21份，均回收問卷21份，問卷的有效回收率分別為84%和100%，回收率>70%，說明專家積極程度高。

2.3 專家權威程度 按照上述的專家權威指標系數的評分方法，計算本研究21名專家的權威系數，21名專家的權威系數最高為0.98，最低為0.77，平均權威系數為0.86，見表4。

2.4 專家意見的協調程度 兩輪專家意見的W值分別為0.450和0.441，均具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 各專家權威系數表

表5專家意見協調程度及其差異性檢驗

Table5Degree of experts’ opinion coordination and its significance test

階段指標名稱指標數Wχ2P第一輪一級指標40．43127．123<0．001二級指標110．44793．917<0．001三級指標380．459366．371<0．001總體530．450491．800<0．001第二輪一級指標40．50431．734<0．001二級指標100．45986．672<0．001三級指標270．421230．095<0．001總體410．441379．339<0．001

2.5 專家咨詢意見及評估指標的修改

2.5.1 第一輪專家咨詢結果 本輪專家咨詢共收集文字建議26條，其中專家的建議主要集中在三級指標的設置上。有3位專家認為手術既往史與SWI無關，有1位專家認為手術既往史評價依據應該將選項多次改為2次以上；有4位專家認為備皮方式與手術方式相關，不能一概而論，建議改為備皮時皮膚有無破損；有1位專家則建議增加三級指標評價選項電動剃刀；有4位專家認為術前沐浴與SWI無關，建議刪除；有3位專家認為腸道準備與SWI無關，建議改為腸道有無損傷；有4位專家認為住院時間與SWI無直接關系，而是住院時間過長與醫院感染有聯系，需要進行Meta分析來確認有無關聯；另外，專家認為接臺手術、術中氧療、術后氧療均與SWI無關，建議刪除。

2.5.2 第二輪專家咨詢結果 在本輪專家咨詢中，一級、二級指標的W值均高于第一輪，三級指標與總體指標的W值低于第一輪。三級指標中年齡是否>65歲、血糖、血紅蛋白測量值、術中有無保溫措施的協調系數較低，專家認為其對SWI的影響持有不同意見，需要進行Meta分析確認有無關聯。有專家認為隨著我國人們健康水平的提升，年齡的設置上應放寬，1位專家認為應設置為65歲，1位認為設置為70歲；有專家認為血糖和血紅蛋白指標應該用等級表示等。研究小組根據專家咨詢結果修改、完善量表，最終確定4個一級指標、10個二級指標和27個三級指標的SWI風險評估體系。各指標的重要性評分、均值、標準差及變異系數見表6。

表6 手術切口感染風險評估具體指標

3 討論

參與本研究的專家來自于華南地區3個省份的6個市，8所三級甲等醫院，均為從事SWI相關工作的專家，入選專家工作經驗、職稱、學歷均具有學科代表性和地區代表性。各位專家來自不同的科室或工作崗位，減少評價中的偏倚[10]。在Delphi專家咨詢法中[11]，調查表的回收率是專家意見匯總基礎，回收率達70%為非常好的比率，本研究兩輪調查問卷在規定時間內有效回收率為84%和100%，且專家在每一輪調查中針對臨床的實際應用情況提出寶貴的意見和建議，說明專家參與的積極性較高。資料顯示，當專家權威系數>0.70為可接受信度[12]。本研究咨詢的專家個人權威系數均>0.75，而專家群體的權威系數為0.86。說明本研究的專家權威程度比較高，研究結果可信。本研究Kendall's W為0.431～0.504，符合 0.4～0.5的標準，說明專家的一致性程度較高；本研究保留第一輪同時滿足重要性賦值均數>3.50、變異系數<0.25的指標，第二輪同時滿足重要性賦值均數>3.75、變異系數<0.20的指標，否則予以剔除，最終確定4個一級指標、10個二級指標和27個三級指標的手術切口感染風險評估體系。

1970年，美國疾病控制與預防中心(CDC)建立了第一個國家醫院感染監測系統(National Nosocomial Infections Surveillance, NNIS)[13]，NNIS是一項針對醫院感染控制的系統效果研究，為了評價醫院感染監測及干預措施對醫院感染控制的效果[14]。在監測手術切口感染的方面包括手術切口分級(wound class，WC)、手術麻醉分級(American Society of Anesthesiologists’ Classification，ASA)、手術時間(duration of operative procedure)3個維度。隨著NNIS的不斷推廣，不同國家對NNIS的適用性嘗試作出不同的調整[15]。從20世紀80年代開始，我國也陸續進行了醫院感染的監控工作[16]，目前國內的文獻報道[17-18]聚焦于SWI的影響因素研究，包括切口類型、糖尿病、炎癥性疾病、免疫系統抑制、既往感染等。胡美繪[19]的研究從患者相關風險因素、醫療環境相關風險因素、手術相關風險因素、藥物相關風險因素和醫務人員相關風險因素五個方面進行單因素分析、回歸方程檢驗、ROC曲線比較，預測各因素對骨科患者SWI的風險。但該研究僅在一所醫院進行研究，樣本量不足。國內有研究[20-21]顯示隨著住院時間的縮短，SWI院外發生的比例已經影響到SWI發病率的準確性，患者出院后發生的感染占總感染發病率的37.28%。加強對出院后患者SWI的隨訪，可提高評估工具對SWI風險預測的準確性，但出院后對SWI監測的人力、物力都有更高的要求，對臨床工作仍是一個難題。

雖然本研究咨詢的專家來自不同省市，具有一定的區域代表性，但僅限于華南地區，有一定的局限性。在SWI預防工作中引入風險管理的理論與方法，通過評估風險，制定預防措施，最終達到控制SWI的發生，保障患者安全的目標。

臨床工作當中量化SWI風險，尤其對于高風險的手術患者，更具有說服力[22]。目前國內的研究大多是針對SWI影響因素的研究，對SWI及術后的風險評估卻很少，且SWI并不完全等同于手術部位感染。手術切口的愈合程度、感染狀況往往比手術深層器官更容易直觀判斷。護理人員通過SWI風險評估，有效地預防SWI的發生，在臨床護理中有著良好的應用前景。

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