某三級甲等綜合醫(yī)院胸心外科患者手術(shù)部位感染調(diào)查

彭美玲，劉 惕，馮誠懌，張 玲

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

胸心外科手術(shù)涉及到心臟、血管、肺、食管、胸腔、縱膈等重要組織器官，具有手術(shù)復(fù)雜、時間長、創(chuàng)傷大、全麻、侵入性操作多[1]、氣管插管等特點(diǎn)，成為醫(yī)院感染的高?？剖抑?。胸心外科手術(shù)的特點(diǎn)和手術(shù)的復(fù)雜性也增加了手術(shù)部位感染的風(fēng)險，一旦發(fā)生手術(shù)部位感染不僅增加患者的痛苦，還會延長住院時間，提高住院成本，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]，降低患者的生命質(zhì)量，同時也嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量。為了解某院胸心外科手術(shù)部位感染情況，調(diào)查2014—2015年該院胸心外科手術(shù)患者，分析與手術(shù)部位感染有關(guān)的影響因素，為防控手術(shù)部位感染提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2014年1月1日—2015年12月31日某三級甲等綜合性醫(yī)院胸心外科住院手術(shù)的患者。

1.2 調(diào)查方法 采用前瞻性監(jiān)測方法，調(diào)查胸心外科手術(shù)患者的病歷資料，監(jiān)測患者的手術(shù)情況并進(jìn)行出院后電話隨訪。收集患者的信息，包括基礎(chǔ)資料、住院時間、切口類型、手術(shù)時長、侵入性操作、抗菌藥物使用情況、感染情況等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》2010年版，結(jié)合臨床癥狀和微生物培養(yǎng)結(jié)果對手術(shù)部位感染病例進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗篩選進(jìn)入回歸模型中的變量，T<5時使用Yates校正卡方檢驗，使用logistic回歸將篩選的變量進(jìn)行多因素分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2014年1月1日—2015年12月31日共有胸心外科手術(shù)住院患者1 953例，其中男性1 348 例，女性605例，年齡1～84歲，平均年齡(55.97±16.19)歲，住院時間1～124 d，平均(19.00±10.84)d。

2.2 手術(shù)部位感染情況 胸心外科手術(shù)患者1 953例，手術(shù)部位感染31例，發(fā)病率1.59%。其中表淺切口感染17例，占54.84%；深部切口感染9例，占29.03%；器官腔隙感染5例，占16.13%。31例手術(shù)部位感染中，惡性腫瘤患者27例，占87.10%，其中食管癌手術(shù)23例，賁門癌手術(shù)4例。

2.3 手術(shù)部位感染單因素分析 結(jié)果顯示，年齡≥60歲、切口類型為Ⅱ和Ⅲ類、手術(shù)時間≥3 h、住院時間≥16 d、引流管留置時間≥5 d和惡性腫瘤是胸心外科手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素(均P<0.05)。見表1。

2.4 手術(shù)部位感染多因素分析 將單因素篩選的變量使用logistic回歸進(jìn)行多因素分析，采用進(jìn)入法(Enter)進(jìn)入模型擬合，最終進(jìn)入模型的是手術(shù)時長、引流管留置時間、惡性腫瘤和住院時間是手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險因素。變量賦值見表2，模型擬合結(jié)果見表3。

表1 胸心外科手術(shù)部位感染單因素分析結(jié)果

表2 變量賦值表

表3胸心外科手術(shù)部位感染logistic回歸分析結(jié)果

Table3Logistic regression analysis result of SSI in cardiothoracic surgery

變量βS．EWaldχ2POR(95%CI)常數(shù)項-10．862．2323．67<0．05-切口類型1．611．052．35>0．055．00(0．64～39．04)惡性腫瘤1．380．644．75<0．053．99(1．15～13．83)引流管留置時間(d)0．930．444．50<0．052．54(1．07～6．02)年齡(歲)0．130．430．09>0．051．13(0．49～2．61)手術(shù)時長(h)0．750．383．96<0．052．11(1．01～4．39)住院時間(d)2．141．034．29<0．058．48(1．12～63．98)

3 討論

本次調(diào)查胸心外科手術(shù)患者1 953例，發(fā)生手術(shù)部位感染31例，發(fā)病率1.59%，略低于易凡等[4]的調(diào)查結(jié)果(1.89%)，略高于楊俊波等[5]的調(diào)查結(jié)果(1.11%)，處于中間水平。表淺切口感染占手術(shù)部位感染的54.84%，表淺切口涉及到皮膚和皮下組織，比較容易產(chǎn)生細(xì)菌定植，發(fā)生感染的風(fēng)險較高。

發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染的危險因素，針對危險因素采取防控措施是預(yù)防手術(shù)部位感染的關(guān)鍵。本次調(diào)查單因素分析顯示，年齡、切口類型、手術(shù)時長、住院時間、引流管留置時間和惡性腫瘤與手術(shù)部位感染有關(guān)。因為單因素分析的局限性，將單因素分析篩選的變量進(jìn)入logistic回歸模型擬合進(jìn)行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤、引流管留置時間、手術(shù)時長和住院時間是手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險因素。根據(jù)OR值從大到小排序，依次為住院時間、惡性腫瘤、引流管留置時間、手術(shù)時長。

醫(yī)院病房內(nèi)人員流動較多，是各種帶菌者和病原菌的集中地帶，一些設(shè)施、器械等若消毒不徹底，可能存在病原菌，通過空氣或醫(yī)護(hù)人員傳播，易發(fā)生交叉感染，患者在醫(yī)院的時間越長，受病原菌感染的可能性越大[6]。并且隨著住院時間的延長，抗菌藥物的應(yīng)用種類和時間也不斷增加，顯著增加耐藥菌出現(xiàn)的概率，導(dǎo)致患者的菌群失調(diào)[7]，從而增加手術(shù)部位感染風(fēng)險。31例手術(shù)部位感染中，食管癌手術(shù)23例，占74.19%，賁門癌手術(shù)4例，占12.90%，惡性腫瘤患者占87.10%。惡性腫瘤患者手術(shù)部位發(fā)病率較高，一方面與食管癌手術(shù)數(shù)量較多和食管特殊的生理特性有關(guān)[8]；另一方面，惡性腫瘤患者的抵抗力和機(jī)體免疫力較低，手術(shù)部位感染的概率增加。手術(shù)部位感染患者中留置引流管時間超過5 d的占77.42%，平均(4.84±4.33)d。雖然術(shù)后留置引流管能有效引流殘留的積血和滲液, 但是留置引流管屬于侵入性操作，而引流管是細(xì)菌侵入切口的途徑。 由于置管時間過長，暴露增加，因此可能增加感染的概率；同時若對引流管護(hù)理不當(dāng), 引流液將會逆行感染, 亦可導(dǎo)致手術(shù)部位感染[9]。隨著手術(shù)時間的延長，切口暴露于空氣中的時間也相應(yīng)延長，其被周圍環(huán)境污染的概率隨之增加，由于患者在手術(shù)過程中處于麻醉狀態(tài)，機(jī)體對外界細(xì)菌入侵的應(yīng)激能力下降，更容易導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)部位感染[10]，與多項研究[11-12]結(jié)果基本一致。缺乏手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生，可能因為手法不熟練而導(dǎo)致手術(shù)時間延長，也易造成術(shù)者疲勞而疏于無菌操作，導(dǎo)致手術(shù)部位感染發(fā)病率較高[13]。

根據(jù)本次調(diào)查對以上危險因素的分析，建議從以下幾個方面預(yù)防手術(shù)部位感染：(1)強(qiáng)化對病房的管理，盡量減少病房內(nèi)人員流動，增加空氣的潔凈度。(2)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的宣教，醫(yī)護(hù)人員能夠在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后樹立牢固的無菌觀念，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(3)加強(qiáng)對惡性腫瘤患者的管理，手術(shù)前對患者進(jìn)行全面身體評估，制定合理的手術(shù)方案，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中采取簡便有效的手術(shù)操作方式，減少手術(shù)時間和出血量，盡量避免術(shù)中意外，術(shù)后進(jìn)行全面適當(dāng)?shù)淖o(hù)理[14]。(4)掌握正確的拔管指征，評估何時拔管，盡早拔管，減少污染的可能。(5)盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)醫(yī)生提高手術(shù)的熟練程度及技巧，對時間長或難度大的手術(shù)實行組間協(xié)作。

本次調(diào)查也存在一定局限性，方法學(xué)上采用的是描述性研究，因果論證強(qiáng)度較分析性研究弱，同時采取對出院患者進(jìn)行電話隨訪的方式以及惡性腫瘤患者的生存時間可能存在一定的失訪。因此，也為以后的研究提出了更高的要求，在盡可能降低失訪率的情況下，采用分析性研究來驗證危險因素與手術(shù)部位感染的因果關(guān)系。

[1] 欒穎，劉穎，竇海川, 等. 胸外科患者術(shù)后感染病原菌分布與耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(16)：3689-3691.

[2] Segers P，de Jong AP，Kloek JJ，et al. Risk control of surgical site infection after cardiothoracic surgery[J]. J Hosp Infect, 2006, 62(4): 437-445.

[3] Manniёn J, Wille JC, Kloek JJ，et al. Surveillance and epidemiology of surgical site infections after cardiothoracic surgery in The Netherlands, 2002-2007[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(4): 899-904.

[4] 易凡，陳寶鈞，李尋源, 等. 心胸外科患者術(shù)后醫(yī)院感染的調(diào)查及防治措施[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(6)：1484-1485，1488.

[5] 楊俊波，黃曉潔，劉日輝, 等. 心胸外科住院患者醫(yī)院感染相關(guān)危險因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(7) :1601-1603.

[6] 陳小烽，張理想，金良達(dá). 普胸外科患者術(shù)后感染的相關(guān)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(18) :4548-4549，4571.

[7] Mangram AJ. A brief overview of the 1999 CDC guideline for the prevention of surgical site infection. Centers for Disease Control and Prevention[J]. J Chemother, 2001, 13(Spec No 1): 35-39.

[8] 秦雪，韓輝，王書會, 等. 胸外科惡性腫瘤患者手術(shù)切口感染目標(biāo)性監(jiān)測[J].中國消毒學(xué)雜志，2014,31(11)：1232-1234.

[9] 劉維維, 華莎. 胸部手術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素調(diào)查[J]. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2013, 20(2): 212-214.

[10] 成昌霞，周學(xué)穎，李?，|，等. 手術(shù)時間對手術(shù)切口感染影響的研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(5): 1111-1112，1123.

[11] 張玉，劉勝男，李六億，等.手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)控及其危險因素多中心研究[J].中國感染控制雜志，2015,14(8)：544-547，556.

[12] Greco G, Shi W, Michler RE, et al. Costs associated with health care-associated infections in cardiac surgery[J]. J Am Coll Cardiol, 2015, 65(1): 15-23.

[13] 黃小紅，謝小玲，洪華，等．結(jié)腸及直腸手術(shù)圍術(shù)期低體溫與手術(shù)部位感染的關(guān)系研究[J].護(hù)理研究，2011,25(5)：1239-1240.

[14] 郝延紅，席俊峰．食管癌及賁門癌患者術(shù)后感染的原因分析及防治對策[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014,22(11)：2615-2617.