江蘇省三級綜合醫院呼吸機相關肺炎防控成本效益多中心研究

陳文森, 劉 波, 張永祥, 張衛紅

(南京醫科大學第一附屬醫院, 江蘇 南京 210029)

醫院感染(又稱醫院獲得性感染或醫療保健相關感染，healthcare-associated infection, HAI)已成為導致患者安全隱患最常見最重要的因素[1]。發生醫院感染可顯著增加住院患者的疾病負擔和經濟負擔。根據WHO的研究報告[2]，發達國家醫院感染患病率為8.5%，中低收入國家醫院感染患病率顯著增高，約為15.5%。中低收入國家最常見的感染類型是手術部位感染(surgical site infection, SSI)，1.2～23.6例/100手術操作。

2008年美國保險公司(CMS)調整了保險政策，拒絕給8項可預防的醫保項目付費，其中3項為醫院感染，即導管相關尿路感染(CAUTI)，導管相關血流感染(CLABSI)和SSI[3-5]。新政策的引入給醫院感染預防與控制研究和發展注入了活力，醫療機構對醫院感染事件的重視程度顯著增加[6]。然而，目前我國尚未出臺明確的醫院感染收費政策，其中重要的原因是缺乏足夠的醫院感染成本研究，且單中心、小樣本研究也不具有代表性而難以借鑒推廣[7]。為了給國家制定相應的醫院感染政策、規范和條例提供可參考依據，本研究團隊在江蘇省開展“三級綜合醫院呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)防控成本效益多中心研究”。本課題采用1∶1病例對照研究設計，分析比較因VAP造成直接經濟負擔，并結合全省2014—2015年VAP監測數據，計算防控VAP所創造的經濟效益。

1 資料與方法

1.1 研究對象 共選取12所三級綜合醫院參與。因VAP導致直接經濟損失估算研究設計：采用1∶1匹配的病例對照研究，篩選2014年—2015年12個月內，機械通氣患者發生VAP的為病例組，未發生VAP的為對照組。病例組與對照組入院日期相近(±1月)，年齡相差不超過5 歲，性別、住院科室、出院第一診斷、入院時疾病嚴重程度、手術情況相近進行配對。所有的對照病例，均來自于各自醫院相應的病區或科室。

1.2 VAP目標性監測數據 從省醫院感染管理質量控制中心獲取全省13個市(南京、無錫、徐州、常州、蘇州、南通、連云港、淮安、鹽城、揚州、鎮江、宿遷、泰州)上報的VAP數據匯總情況。所有數據均為各家醫院上報(選擇一間ICU或其他)。本研究選擇了三級醫院VAP的匯總數據。

1.3 VAP診斷定義 參考中華醫學會重癥醫學分會《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》中的定義，氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發生的肺炎。撤機、拔管48 h內出現的肺炎，仍屬VAP。

1.4 直接經濟成本定義 直接經濟成本是指由于醫院感染而導致的住院費用的額外支出，包括為患者因醫院感染增加的床位費、護理費、藥費、西藥費、中草藥費、中成藥費、放射費、化驗費、輸氧費、輸血費、診療費、手術費、其他費用等。

1.5 統計分析 所有的數據應用標準化的EXCEL數據庫整理，應用Stata 11.0軟件對調查數據進行統計分析。根據配對t檢驗的要求，樣本量計算a=0.05, 1-b=0.9，均差=14，誤差=25，需要的樣本量為36對。

2 結果

2.1 VAP目標性監測 2014—2015年江蘇省VAP發病率的合并率差為2‰(1‰～3‰)，見表1。因此，相對于2014，2015年度VAP減少的預期例數為345例(95%CI∶172～517)。

表1 2014—2015年江蘇省ICU患者VAP目標性監測結果

2.2 成本效益測算 共有255對病例和對照進入本次研究。研究發現發生1例VAP患者，需要多支出103 799.00元，多在ICU住11.72 d，多住院15.53 d，見表2。因為VAP目標性監測和防控，在考慮了不同年份物價指數的基礎上，2015年比2014年為患者節省了345×103 799.00×1.017元=36 419 436.1元≈0.36億元 (參考江蘇省統計局的數據，2015年的物價指數為2014年的1.017倍)。ICU每控制好1例感染，可以多收治新患者15.53/20.40=0.76例。2015年醫院收益為：345×0.76×91 745.29×1.017=24 464 560.5元。醫院和患者直接經濟總收益為60 883 996.6元。1∶1匹配多中心研究VAP病例組和對照組負擔比較見表3。

表2 VAP患者直接經濟支出、ICU入住日數、住院日數差異及95%CI

表31∶1匹配多中心研究VAP病例組和對照組負擔比較

Table3Comparison of economic burden in 1∶1 matched multi-center study between VAP case group and control group

分組直接經濟成本(元)住院日數(d)ICU入住日數(d)病例組(n=255)195060．3735．7522．68對照組(n=255)91745．2920．4010．82差值103799．0015．5311．72

3 討論

根據WHO的研究報告，發展中國家的疾病負擔要顯著高于發達國家，因醫院感染造成的直接經濟損失與醫院的規模、等級、醫院所在地區的經濟發展水平及收住對象等因素有關[6-7]。為了解江蘇省醫院感染給患者帶來的直接經濟負擔，給衛生行政部門提供數據支撐，本研究開展了多中心匹配病例對照研究。為更好地控制混雜因子，在調研時對手術情況、出院第一診斷、呼吸機使用情況、入院科室、年齡、性別等進行了匹配，使病例組和對照組間有良好的可比性。研究發現：因VAP導致平均額外的費用增加為：103 799.00元/例，ICU入住日數增加11.72 d，住院日數增加15.53 d。賈會學等[8]回顧性調查2015年1月1日—12月31日68所醫院醫院感染與非醫院感染病例，采用1∶1匹配的方法進行配對，比較醫院感染與非醫院感染患者直接醫療費用，結果共納入2 123對醫院感染與非感染病例，醫院感染直接導致住院費用增加13 839.16元。胡必杰等[9]采用回顧性隊列研究方法在18所醫院中，對1999年10月份出院病例進行專項調查發現下呼吸道醫院感染造成的損失顯著，感染組住院時間51 d，較對照組延長31.0 d，每例增加醫療費用平均18 386.1元。本研究數據高于以上文獻報道，原因一方面考慮到可能不同年份研究CPI帶來的差異(胡必杰等的研究為1999年開展)，另一個原因可能由于本研究僅選擇了ICU的數據，入選的病種較重，如多發傷、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，導致患者直接經濟損失較大。

在本研究中，采用薈萃分析的思路，提取全省VAP目標性監測的數據，并計算出率差估算出2015年度比2014年VAP減少例數為345例。因為VAP目標性監測和防控，在考慮了不同年份物價指數的基礎上，2015年比2014年為患者節省了0.36億元。ICU每控制好1例感染，可以多收治新患者0.76例。估算出2015年醫院收益為24 464 560.5元。2015年相對于2014年，預防VAP 345例，醫院和患者的總收益為0.61億元。事實證明，感染防控具有極高的經濟效益和社會效益，可以實現“患者-醫院-社會”的三贏。本研究結論與武迎宏等的研究一致[10]。

當然，本研究采用的是12所三級醫院結果估算VAP導致的直接經濟成本差異，并借助于全省醫院感染管理質量控制中心ICU上報的數據，測算全省VAP防控的經濟收益。由于全省醫院感染管理質量控制中心ICU監測數據上報，為各個醫院自愿加入，在2015年約有70所醫院加入，并且單一醫院選擇一間綜合ICU(或全部)上報數據。因此，還是存在一定的信息偏倚。但仍然能夠代表全省在VAP防控中做出的成績。

本研究探索性的將流行病學、衛生經濟學評價方法應用于醫院感染管理工作，評價全省醫院感染管理的成效，可以為其他衛生經濟學研究提供借鑒，也為衛生行政部門更好的重視醫院感染管理問題、為制定感染管理相關政策和決策提供依據。

致謝：感謝東南大學附屬中大醫院、蘇州大學附屬第一醫院、蘇州大學附屬第二醫院、蘇州市立醫院、常州市第二人民醫院、南通市第一人民醫院、啟東市人民醫院、鹽城市第一人民醫院、鎮江市第一人民醫院、泰州市人民醫院、連云港第一人民醫院、淮安市第一人民醫院、徐州醫科大學附屬醫院、徐州市第一人民醫院、揚州市第一人民醫院等醫院感染管理部門的參與與支持！

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[3] Rosenthal MB. Nonpayment for performance? Medicare’s new reimbursement rule[J]. N Engl J Med, 2007, 357(16): 1573-1575.

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[6] Lee GM, Hartmann CW, Graham D, et al. Perceived impact of the medicare policy to adjust payment for health care-asso-ciated infections[J]. Am J Infect Control, 2012, 40(4): 314-319.

[7] 周清德, 褚德發, 高秀華.4種類型醫院感染直接經濟損失的配比病例對照研究[J].中華流行病學雜志, 2001, 22(2):133-136.

[8] 賈會學, 侯鐵英, 李衛光, 等.中國68所綜合醫院醫院感染的經濟損失研究[J].中國感染控制雜志, 2016, 15(9):637-641.

[9] 胡必杰, 何禮賢, 殷少軍, 等.上海市下呼吸道醫院感染的回顧性隊列研究[J].中國抗感染化療雜志, 2002, 2(2):74-77.

[10] 武迎宏, 林士惠, 劉榮.醫院感染管理經濟效益分析[J].中華醫院感染學雜志, 2013, 23(20):5004-5006.