中條山集團離休干部醫(yī)療費用報銷數(shù)據(jù)的分析報告

亓 濤

(中條山有色金屬集團有限公司 社會保險中心，山西 運城 043700)

1 背景介紹

中條山有色金屬集團有限公司(簡稱“中條山集團”)成立于1956年，目前是華北地區(qū)最大的銅聯(lián)合企業(yè)，為山西省人民政府授權(quán)資產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，我國重要產(chǎn)銅基地之一。截至2017年10月底，中條山集團有離休干部59人，二等乙級以上革命傷殘軍人4人，共計63人享受公費醫(yī)療報銷待遇。為了進一步完善以上享受公費醫(yī)療報銷待遇人員的醫(yī)療保障管理，對近五年來中條山集團離休干部、二乙軍殘人員(以下簡稱離休干部)的醫(yī)療費用報銷相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)相關(guān)分析，根據(jù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用報銷數(shù)據(jù)的發(fā)展變化趨勢，深入剖析其內(nèi)在原因，找出目前離休干部醫(yī)療費用報銷管理制度的短板并提出針對性的建議，僅供相關(guān)決策者綜合統(tǒng)籌考慮，以便精準施策。

2 中條山集團離休干部的醫(yī)療費用報銷統(tǒng)計分析結(jié)果

對2012—2016年度中條山集團離休干部的醫(yī)療費用報銷相關(guān)數(shù)據(jù)進行整理并統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)：近五年來，盡管隨著中條山集團離休干部逐年自然減員，人數(shù)從2012年度的109人減至2016年度的71人，共計減員38人，減少35%，但發(fā)生醫(yī)療費用并沒有相應(yīng)逐年呈成正比例下降；而年人均報銷金額、平均每人次報銷金額卻逐年呈上升趨勢，兩者的環(huán)比增長率呈波浪狀起伏趨勢，其中年人均報銷金額的環(huán)比增長率最高24%，最低1%，平均11%；平均每人次報銷金額的環(huán)比增長率最高23%，最低2%，平均10%。總體分析結(jié)果顯示，離休干部人均報銷醫(yī)療費用逐年呈上升趨勢。

2.1 內(nèi)在原因分析

(1)經(jīng)統(tǒng)計，目前中條山集團離休干部最大年齡96歲，最小年齡84歲,平均年齡88.2歲，都已步入耄耋之年。隨著年齡增長，離休干部各方面生理機能日漸下降，所需醫(yī)療保健服務(wù)層次日益提高，人均發(fā)生醫(yī)療費用相應(yīng)增長符合生理規(guī)律和實際現(xiàn)狀。

(2)近年來中條山集團離休干部人均醫(yī)療費用呈上升趨勢，同時國家衛(wèi)計委公布的全國年度人均衛(wèi)生總費用亦成逐年增長態(tài)勢(如下表)。我們分析其主要原因是：為了滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，各地醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療水平不斷提高；醫(yī)院級別不斷提升；高端檢查設(shè)備、新型診療項目、先進治療方法、高新醫(yī)用材料、新特效藥物不斷應(yīng)用于臨床；公立醫(yī)院經(jīng)營運行的剛性成本不斷增長等諸多原因?qū)е氯司l(fā)生門診、住院醫(yī)療費用也隨之攀升。

2012—2016年度全國人均衛(wèi)生總費用統(tǒng)計 單位：元，%

(3)部分醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)醫(yī)療科室存在管理漏洞。在利益的驅(qū)使下，個別醫(yī)務(wù)人員有對離休干部有進行“過度檢查、過度治療、過度用藥”的現(xiàn)象(例如：某離休干部4個月內(nèi)在三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診住院3次，產(chǎn)生醫(yī)療費用43萬元；某離休干部一年內(nèi)在二級醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費用達34.54萬元；某離休干部長期住院，日常用藥逾30余種之多)。

(4)少數(shù)離休干部的近親屬及相關(guān)人員利用現(xiàn)行醫(yī)療費用報銷管理制度的監(jiān)管盲區(qū)，有“搭車檢查”“搭車開藥”的現(xiàn)象，導(dǎo)致“一人待遇，全家享受，甚至大家共享”(例如：某離休干部配偶身患慢性腎病等多種疾病，近年來一直在其名下開藥；某些離休干部子女及親屬以其名義，在醫(yī)院做各項檢查、治療等)。

3 完善離休干部醫(yī)療費用報銷管理制度的建議

根據(jù)國家、山西省有關(guān)離休干部醫(yī)療保障管理的政策、規(guī)定，結(jié)合中條山集團目前離休干部醫(yī)療費用報銷管理辦法及近年來離休干部人均醫(yī)療費用報銷金額不斷上升的趨勢，立足“保證需要，方便就醫(yī)，加強管理，防止浪費”的原則，為了堵塞制度漏洞，建立離休干部醫(yī)療費用管理動態(tài)監(jiān)測和大額費用跟蹤制度，形成“單位盡責、醫(yī)院監(jiān)管、集團統(tǒng)籌”的制度模式，我們從醫(yī)療費用報銷管理制度設(shè)計層面上提出以下建議，僅供相關(guān)決策者參考。

3.1 堅決執(zhí)行

2005年9月以來，中條山集團下發(fā)的系列關(guān)于離休干部醫(yī)療費用報銷管理的若干文件規(guī)定，特別是對輸血(白蛋白)、外購藥品、外轉(zhuǎn)醫(yī)院者，嚴格落實審批制度，保證實際必需，防止過度浪費。

3.2 實行離休干部醫(yī)療費用動態(tài)監(jiān)測管理

對離休干部在中條山集團內(nèi)部各定點醫(yī)療機構(gòu)(集團總醫(yī)院、三礦衛(wèi)生所、水泥廠衛(wèi)生所)所發(fā)生的醫(yī)療費用進行動態(tài)監(jiān)測，加強監(jiān)督管理。社保中心牽頭，會同中條山集團總醫(yī)院、中條山集團紀委等相關(guān)科室人員不定期對部分離休干部發(fā)生醫(yī)療費用的真實性、合理性進行核查，核查結(jié)果將予以公示。如發(fā)現(xiàn)弄虛作假、違規(guī)違紀者，將上報中條山集團紀委監(jiān)察部，依紀依規(guī)嚴肅處理。各定點醫(yī)療機構(gòu)要認真制定并落實離休干部醫(yī)療費用管理措施，嚴格按照因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理控制醫(yī)療費用，努力減輕離休干部的醫(yī)療負擔，同時要提供足夠符合物價部門標準的床位數(shù)量，切實保障離休干部門診、急診床位和住院病房的需求。

3.3 建立離休干部醫(yī)療大額費用跟蹤制度

(1)建議由中條山集團總醫(yī)院成立由業(yè)務(wù)副院長任組長的醫(yī)療專家組(專家組成員要涵蓋內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、骨科、婦科等多科室專家)。對居住在礦區(qū)并且連續(xù)三個月門診醫(yī)療費用超過5000元(含5000元)的離休干部進行專家會診，制定最佳治療方案，防止過度醫(yī)療對離休干部造成的身體損害(對行動不便的離休干部，可由日常管理單位派出管理人員協(xié)助，專家組針對性地指派1～2名專家組成員進行家訪，制定優(yōu)選治療方案)。治療方案報社保中心備案，社保中心將嚴格按照治療方案審核其醫(yī)療費用。治療方案可根據(jù)病情變化，由專家組每月調(diào)整；對居住在外地并且連續(xù)三個月門診醫(yī)療費用超過5000元(含5000元)的離休干部，由社保中心通知日常管理單位，單位及時指派管理人員前往探望，核實病情后出具其病情狀態(tài)報告(附近期其定點醫(yī)院診斷建議書及門診病歷、檢查資料)，經(jīng)單位分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后報社保中心備案，再由專家組根據(jù)其相關(guān)資料確定優(yōu)選治療方案。治療方案由日常管理單位告知本人或直系親屬。社保中心將按照治療方案審核其醫(yī)療費用。

(2)對連續(xù)住院時間超過三個月(含三個月)或單月住院費用超過10000元(含10000元)的離休干部，報銷醫(yī)療費用時應(yīng)提供其主管醫(yī)師開具的診斷建議書，說明其長期住院原因或簡要介紹病情變化、治療方案等，同時提供報銷階段的完整住院病歷。診斷建議書須經(jīng)住院科室主任、醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后生效。居住在外地的離休干部如發(fā)生上述情況，除按規(guī)定履行上述手續(xù)外，日常管理單位應(yīng)指派管理人員進行探望，核實住院費用真實性后出具其病情狀態(tài)報告，經(jīng)單位分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后報社保中心備案。

3.4 密切關(guān)注

了解國家、山西省關(guān)于離休干部醫(yī)療保障管理的政策導(dǎo)向與變化，及時調(diào)整中條山集團的相關(guān)管理制度，為將來離休干部移交社會化管理做好政策、制度準備，保證政策的連續(xù)性、嚴肅性，力爭做到管理制度無縫對接，確保中條山集團離休干部的醫(yī)療保障待遇真正落實到位。