PDCA循環管理方法在多重耐藥菌預防控制中的應用

鄧媛媛，萬 瓊，童一帆，周 斌

(南昌大學第三附屬醫院，南昌 330008)

2011年9月份衛生部下發《醫院評審暫行辦法》后，全國許多醫院開始啟動評審。醫院等級評審提倡“以人為本，以患者為中心”的服務理念，要求醫院使用有效的管理方法進行科學化、精細化的醫院管理，從而提高醫院整體服務水平[1]。PDCA循環管理方法即計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(act)，該管理方法最初應用于工業領域的質量管理，近來被廣泛用于醫療領域管理[2]。國內外的研究[3-4]表明，通過使用PDCA循環管理方法可有效降低醫院感染發生率，提高醫療質量管理能力。近年來，多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)的蔓延是全球關注的焦點，在《三級綜合醫院評審標準實施細則》[5]中的48個核心條款中，MDROs占據了其中的3個條款，由此可見MDROs的預防和控制是醫院醫療質量安全管理中的重要問題。本院在接受評審之前，已經將PDCA循環管理方法引入到MDROs管理中，通過應用PCDA管理方法有效地提高了醫務人員MDROs預防控制措施的執行率，降低了MDROs的檢出率，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 參考《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》[6]中提到的常見MDROs，選擇耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CRAB)和多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/XDR-PA)作為目標監測菌株，并對目標監測菌株的預防控制措施進行督導檢查。

1.2 方法 選取2014年7月—2015年6月全院檢出目標監測菌的患者作為督導對象，排除檢驗報告出來之前即出院或死亡患者。PDCA循環管理方法執行前有效督導共63例，執行后的有效督導共64例。參考《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》[6]和《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[7]中針對MDROs醫院感染預防控制措施的相關要求，選取報告危急值、開具隔離醫囑、實施隔離措施、張貼隔離標識、放置快速手消毒劑、醫生在病程中記錄、護士在護理病程中記錄、感染患者物品專用、清潔消毒到位、MDROs登記上報10條操作性強的預防控制措施作為評價MDROs感染預防控制效果的過程指標，評價MDROs感染防控措施的執行情況。以MDROs檢出率作為直接指標，評價MDROs感染防控措施的效果。

1.2.1 計劃(Plan) 收集2014年7—12月醫院感染管理科MDROs預防控制措施的相關資料，對10條防控措施的執行情況進行總結，找出執行過程中存在的問題，分析問題產生的原因，依據具體原因制定相應的改進措施。

1.2.2 實施(Do)

1.2.2.1 改善督導流程、完善制度、建立獎懲機制 制定MDROs感染管理流程，對臨床科室發生MDROs感染的患者進行現場監督。未嚴格執行MDROs感染預防控制措施的病例，應查找未執行的具體原因，根據具體原因改進，改進后仍未執行預防控制措施的科室和個人，給予點名批評和經濟處罰，同時對于執行MDROs感染預防控制較好的科室和個人給予相應獎勵。

1.2.2.2 加強各部門合作、提出具體解決方案 定期召開MDROs感染預防控制會議，協調各部門解決MDROs監測督導中發現的問題，如采購部門需提供充足的接觸隔離標識、快速手消毒設施、MDROs標識和清潔消毒物品等，避免由于物質供應不足導致的防控措施不到位；微生物檢驗室對MDROs的危急值報告制度不斷完善；醫務科應加強對醫生MDROs防控執行情況在科主任會議上的反饋；藥劑科加強MDROs感染患者合理用藥的反饋；護理部門增加質控檢查中關于MDROs的檢查項目。

1.2.2.3 加強培訓、提高意識 加強對微生物檢驗科工作人員、臨床醫務人員和保潔人員的培訓，并針對各個環節相關問題進行培訓。培訓工作主要由醫院感染管理科和相關科室負責。通過培訓工作使臨床工作人員熟練掌握MDROs處置流程，從而提高MDROs預防控制措施的執行率。

1.2.3 檢查(Check) 收集2015年1—6月醫院感染管理科MDROs監測的相關資料，對10條MDROs預防控制措施的執行情況進行分析，與執行PDCA循環管理方法前的執行情況進行比較，同時比較執行PDCA前后半年的MDROs檢出率，VRE、MRSA、CRE、CRAB、MDR/PDR-PA分別在腸球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌中的檢出情況。

1.2.4 處理(Act) 每季度通過醫院感染通訊向全院通報MDROs督導情況和MDROs檢出情況，并對相關數據進行總結分析，將上一個PDCA循環管理后仍然存在的主要問題進入下一個PDCA循環。

1.3 統計分析 應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 MDROs預防控制措施的執行率 執行PDCA循環管理方法半年后，MDROs防控措施總執行率從57.14%提高至79.69%，差異有統計學意義(χ2=14.057,P<0.05)；醫生在病程中記錄、護士在護理病程中記錄、登記上報和張貼隔離標識的執行率均有所提高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 PDCA循環實施前后MDROs預防控制措施的執行情況

2.2 MDROs檢出率 MDROs總檢出率從執行PDCA循環管理方法前的30.65%降至執行PDCA循環管理方法后的22.61%，差異具有統計學意義(P<0.05)；除VRE在研究期間未檢出以外，其余4種目標監測菌株的檢出率均有所下降，其中CRAB、MDR/PDR-PA檢出率分別從66.39%和31.82%，下降至43.32%和21.0%，差異具有統計學意義。見表2。

表2 PDCA循環實施前后MDROs檢出情況(%)

3討論

近年來，MDROs已經成為引起醫院感染的重要病原菌， MDROs感染患者的病死率高于敏感菌感染或未感染患者，且MDROs感染可以延長患者總的住院時間和重癥監護病房(ICU)的住院時間，增加患者用于感染診斷和治療的費用，并且增加抗菌藥物使用不良反應的風險，嚴重危害患者的醫療質量安全。2005—2015年CHINET監測資料顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率從最初的3%上升至15%，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯的耐藥率已接近70%，給臨床抗感染治療帶來嚴峻挑戰[8]。

筆者所在醫院高度重視MDROs的預防控制工作，將PDCA循環管理方法引入到MDROs管理中。根據執行PDCA循環管理方法前后的資料分析，發現MDROs防控措施中醫生在病程中記錄、護士在護理病程中記錄、MDROs登記上報、MDROs患者物品專用等措施的執行率不高，可改進的空間較大。積極分析上述問題產生的原因，提出解決問題的方法，在PDCA循環管理方法執行半年后，MDROs預防控制措施總執行率從57.14%提高至79.69%；同時，醫生在病程中記錄、護士在護理病程中記錄、MDROs登記上報、張貼隔離標識四項措施的執行率均有顯著提高，分別由PDCA循環管理實施前的23.81%、28.57%、38.10%、47.62%，提高至PDCA循環管理實施后的57.81%、79.69%、75.00%、89.06%。通過提高MDROs預防控制措施的執行率，MDROs檢出率從執行前的30.65%降低至執行后的22.61%，其中CRAB的檢出率下降明顯，從66.39%下降至43.32%，說明通過實施PDCA循環管理方法，MDROs感染防控措施得到了有效地落實，并且取得了明顯的效果。

研究[9-10]表明，在整個PDCA循環管理過程中MDROs的防控措施不能靠單一手段，需要采取綜合措施和多部門的共同協作。通過各部門的協作，PDCA循環管理方法實施前存在的問題得到了有效改善。同時，通過對PDCA循環管理方法實施后的數據分析，發現有些防控措施，如病程中記錄、物品專用、清潔消毒等仍然存在較大的改善空間，在此輪PDCA循環后，可繼續將這些問題納入到下一輪的PDCA循環中進行持續改進，不斷提高MDROs的管理能力。手衛生作為MDROs感染和其他醫院感染防控中一項非常重要的措施[11-12]，在本次PDCA循環管理模式中未納入防控措施的督導項目，主要是因為其觀察的專業性和實施的難度高，我們將在以后的研究中進一步分析手衛生在MDROs感染防控措施中的作用。

[1] 王力紅, 趙霞, 張京利,等. 追蹤方法學與PDCA循環管理在醫院感染管理質量控制中的應用[J]. 中華醫院感染學雜志, 2014, 24(6):1539-1541.

[2] Nicolay CR, Purkayastha S, Greenhalgh A, et al. Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare[J]. Br J Surg, 2012, 99(3): 324-335.

[3] Vogel PA, Vassilev G, Kruse B, et al. PDCA cycle and morbidity and mortality conference as a basic tool for reduction of wound infection in colorectal surgery[J]. Zentralbl Chir, 2010, 135(4): 323-329.

[4] 李晨, 劉志忠, 謝家興,等. PDCA循環質量管理模式控制康復醫院多重耐藥菌感染的效果[J]. 中國康復理論與實踐, 2016, 22(12):1476-1479.

[5] 中華人民共和國衛生部.三級綜合醫院評審標準實施細則[S].北京,2011.

[6] 中華人民共和國衛生部醫政司.多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)：衛辦醫政發〔2011〕5號[S].北京,2011.

[7] 黃勛, 鄧子德, 倪語星,等. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(1):1-9.

[8] 胡付品, 朱德妹, 汪復,等. 2015年CHINET細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志, 2016, 16(6):685-694.

[9] 賈會學, 胡必杰, 吳安華,等. 多重耐藥菌感染干預效果多中心研究[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(8):524-529.

[10] 李六億, 賈會學, 賈建俠,等. 綜合醫院多藥耐藥菌醫院感染控制效果的研究[J]. 中華醫院感染學雜志, 2011,21(20):4306-4308.

[11] 劉仕蓮, 冷小艷. 手衛生依從性對ICU多重耐藥菌感染發病率影響的研究[J]. 醫藥前沿, 2016, 6(7):28-30.

[12] 鄧雙艷, 鄧潔, 張京. 手衛生對預防ICU多重耐藥菌感染的影響[J]. 世界臨床醫學, 2015, 9(8):242-244.