多學科協作聯合集束化管理對ICU多重耐藥菌感染預防的效果

譚善娟, 李 玲,邱 蔓,張 磊,曲 彥,呂維紅

(青島市市立醫院，山東 青島 266071)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)在醫院內的迅速傳播已成為威脅人類健康的世界性公共衛生問題[1]。因MDROs感染具有復雜性和難治性等特點，可以導致病死率和發病率升高，患者住院費用增加，重癥監護病房(intensive care unit，ICU)是醫院感染MDROs集中的主要科室，有呈逐年增加的趨勢[2-3]，因此，控制ICU MDROs 醫院感染顯得尤為重要。本研究通過將多學科協作(multi-disciplinary team, MDT)聯合集束化管理用于某三甲綜合性醫院ICU MDROs感染的防控，以降低MDROs醫院感染的發生，現將結果報告如下。

1對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2015年12月某院ICU住院的1 904例患者為研究對象。該院為三級甲等醫院，2016年出院56 807人次，門診量1 218 989人次，ICU實際開放床位20張。自2014年1月開始將MDT聯合集束化管理用于本院ICU MDROs感染的防控，并在實施1年后進行持續質量改進，對實施前(2013年)、實施后(2014年)和持續改進后(2015年)所有患者送檢標本的MDROs檢出情況進行整理并分析。

1.2 菌株分離與鑒定 全部送檢標本根據《全國臨床檢驗操作規程》進行常規細菌培養、分離，采用法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動微生物分析系統鑒定細菌菌種，同時用AST-GN16藥敏卡進行藥物敏感性試驗，排除同一患者相同部位標本分離的重復菌株。

1.3 MDT與集束化管理 建立MDROs的MDT管理小組，從風險防范的角度分析MDROs感染防控中存在的問題，并查閱相關資料，提出集束化干預措施，并對ICU所有醫務人員進行集束化干預措施相關內容的培訓教育，實施過程中及時發現問題進行持續改進。(1)MDT小組：建立由醫療分管院長統一領導，醫院感染管理科、ICU、微生物室、護理部、醫務科、臨床藥師及其他相關部門共同參與的MDT管理小組。各部門明確職責分工，充分發揮各專業優勢，對MDROs防控進行環節把關、全程控制、持續改進。工作實施過程中，醫院感染管理科起到橋梁作用，及時反饋監測信息，聯合各部門及時發現工作中存在的問題并提出改進方案。(2)參考《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》、《美國HICPAC醫療保健機構多重耐藥菌管理指南》及相關資料制定集束化管理措施，并及時評價效果，查閱相關文獻進行持續改進[4-5]，包括加強對醫護和保潔人員MDROs感染相關知識的宣傳與培訓，加強病原微生物標本采集與運送過程的控制，提高臨床微生物實驗室的檢測能力、醫務人員手衛生依從性，檢查與指導抗菌藥物使用，落實消毒隔離措施，對病房內環境衛生進行消毒管理與質量控制，評價侵入性操作的必要性，保護危重及侵入性操作等易感患者，篩查與隔離MDROs感染患者，監測醫院不同細菌耐藥性動態變化規律等。

1.4 診斷標準與定義 醫院感染病例嚴格按照國家衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》進行診斷。MDROs主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，也包括泛耐藥(extensively drug-resistant, XDR)和全耐藥(pandrug resistant,PDR)，臨床常見的MDROs包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌(如肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)、多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌(MDR/PDR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)等[5]。

1.5 觀察指標 觀察MDT聯合集束化管理實施前、實施中和實施后ICU患者MDROs感染率、檢出率與構成比。

1.6 統計分析 MDROs結果從醫院HIS系統中提取，并采用Excel進行數據整理，應用SPSS 16.0軟件進行分析，定性資料采用例數和百分比表示，采用χ2檢驗進行組間比較，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1 一般情況 實施前、實施后和持續改進后ICU患者一般臨床資料中性別、年齡各組比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1實施前、實施后和持續改進后ICU患者一般情況比較

Table1Comparison of general condition of ICU patients before implementation, after implementation, and after continuous improvement

組別性別(例)男女年齡(歲)實施前21310271.52±16.81實施后17611169.14±17.40持續改進后1697571.91±16.00χ24.3182.225P0.1150.109

2.2 ICU患者MDROs感染率 實施前、實施后和持續改進后ICU患者中MDROs感染率有降低的趨勢，差異有統計學意義(χ2=44.030，P<0.001)，其中MDROs社區感染感染率連續3年變化不大，醫院感染感染率連續3年持續降低，差異有統計學意義(χ2=65.003，P<0.001)。見表2。

2.3 ICU患者MDROs檢出率與構成比 實施前、實施后和持續改進后ICU患者MDROs總檢出率有降低的趨勢，差異有統計學意義(χ2=22.284，P<0.001),但MRSA檢出率有上升的趨勢(P<0.05)。見表3。實施前、實施后和持續改進后ICU 主要MDROs為鮑曼不動桿菌。見表4。

表2 2013—2015年ICU患者MDROs感染率及日感染率

表3實施前、實施后和持續改進后ICU患者MDROs檢出情況(%)

Table3Isolation of MDROs in ICU patients before implementation, after implementation, and after continuous improvement (%)

MDROs實施前實施后持續改進后MDR/PDR-AB87.88(58/66)91.67(66/72)58.49(31/53)產ESBLs大腸埃希菌78.13(25/32)85.71(18/21)65.63(21/32)產ESBLs肺炎克雷伯菌75.76(50/66)62.50(15/24)33.33(10/30)MDR/PDR-PA45.45(15/33)28.00(7/25)21.86(7/32)MRSA27.78(5/18)57.89(11/19)77.78(7/9)其他耐藥菌4.17(1/24)0.00(0/23)4.55(1/22)合計64.44(154/239)63.59(117/184)43.26(77/178)

表4實施前、實施后和持續改進后ICU患者檢出MDROs構成情況

Table4Constituent of MDROs in ICU patients before implementation, after implementation, and after continuous improvement

MDROs實施前株數構成比(%)實施后株數構成比(%)持續改進后株數構成比(%)合計株數構成比(%)MDR/PDR-AB5837.666656.413140.2615544.54產ESBLs肺炎克雷伯菌5032.471512.821012.997521.55產ESBLs大腸埃希菌2516.231815.392127.276418.39MDR/PDR-PA159.7475.9879.09298.33MRSA53.25119.4079.09236.61其他耐藥菌10.6500.0011.3020.58合計154100.00117100.0077100.00348100.00

3討論

細菌耐藥是全球公共衛生界普遍關注的問題。我國受各級醫院管理水平、基礎設施、相關理論與技術能力的限制，MDROs感染已經嚴重威脅到醫療質量和醫療安全[6]。目前，國內公認的應對MDROs傳播和增加的重點在“防”與“控”，而對普通敏感細菌感染，則應加強及時有效地抗感染治療，以降低MDROs感染的發生率[7]。MDT即多學科協作，是近幾年國際上比較常用的醫學管理模式，為醫療模式、醫療質量和醫院管理帶來了新思路[8]。集束化理念是集合一系列有循證基礎的治療和護理措施，幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務,國外2006年已將集束化用于提升ICU患者安全與醫療質量[9-10]。本研究將MDT聯合集束化管理用于加強對ICU MDROs的傳染源、傳播途徑和易感患者的管理，及時有效的控制敏感菌發展為MDROs，降低醫院ICU患者MDROs的感染率與檢出率。

MDROs的產生和傳播與多種因素密切相關，積極預防和控制MDROs的產生和傳播對于耐藥菌的產生與蔓延有著重要的意義。研究[11-12]表明，手衛生、接觸隔離、細菌耐藥菌篩查、保持環境清潔、抗菌藥物管理、對醫務人員進行耐藥菌流行病學趨勢及防控方面的培訓等措施可以降低多種MDROs感染的發生率，從而達到預防及控制的目的。本組結果顯示，經MDT聯合集束化管理后，醫院ICU患者MDROs的感染率與檢出率均下降，2015年本院ICU患者MDROs的感染率降低至12.01%，檢出率降低至43.26%，均低于國內同級醫院水平[13-14]。本研究中社區獲得性MDROs感染率連續3年變化不大，而醫院獲得性MDROs感染率呈降低趨勢，說明實施的MDT模式聯合集束化管理對本院ICU患者MDROs感染防控的有效性。本組研究顯示，MDR/PDR -AB的檢出率、及其在MDROs的構成比均較高。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，在醫院尤其是ICU環境中廣泛分布且存活時間較長，對多種抗菌藥物具有天然耐藥性，且隨著碳青霉素類抗生素的廣泛應用，MDROs感染日趨嚴重，給ICU抗菌藥物的選擇帶來了嚴重的影響，目前已引起國內外廣泛關注[15-17]。此外，本研究中MRSA檢出率連續3年有上升趨勢，主要是因為檢出的MRSA多為社區感染。

綜上所述，MDT聯合集束化管理有助于降低ICU MDROs感染率和檢出率，從而可以保障患者安全，提高醫療質量，在ICU患者MDROs感染的防控方面有很大的利用空間。

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