從臨床醫院感染學案例式教學看醫學高等教育中該課程設置的必要性

黃 靚，鄧宏軍，何振華，付彩華，熊繼英，鄧 菲

(南華大學附屬第二醫院，湖南 衡陽 421001)

醫學感染學在臨床實踐中不可或缺，是現代醫學領域一門實踐性很強的、獨立的學科，與傳染病學、流行病學、預防醫學、醫學微生物學、免疫學、消毒學、護理學、環境衛生學以及臨床各個學科密切相關[1]。目前，醫院感染已成為全球范圍內醫療行業面臨的突出公共問題[2]，也成為當前臨床醫學和預防醫學極為重要的一個課題。據報道[3]世界衛生組織全球每15 min有大約140萬人獲得醫院感染。國外在醫院感染等相關課題方面起步較早，研究深入。1960年起美國正式建立了全美醫院感染檢測系統[4]，1970年起英國開始培養醫院感染專職監控護士[5]，而在我國，直到1985年后才開始重視對醫院感染的研究[6]。

樹立醫學生的醫院感染防控概念，作為醫療隊伍后備人才的醫學生對醫院感染防控知識的重視程度與我國醫療衛生行業的發展有著密切的關系。然而，臨床醫護對醫院感染控制的重要性認識不足，對醫院感染知識掌握不夠，對醫院感染技能操作不規范；加之臨床一線工作量大，臨床醫護無時間主動學習醫院感染知識[7]。這一現狀與我國多數醫學院校還未開設醫院感染學課程，僅靠在職培訓相關。

案例式教學法源自于哈佛大學的蘭代爾教授，我國教育界于1979年引入此概念[8]。其含義是指以一個典型事例為基礎，再現臨床處理現場，通過對案例的分析、課后查閱資料、課上的討論和交流等活動，將知識點歸納總結、融匯貫通，充分調動學生主觀能動性[9]。案例式教學有助于學生從被動式填鴨式灌輸知識轉化到主動積極汲取知識，有助于教師轉變教學思維，從傳統的帶教模式轉化為以學生為主的相互學習，實現教學相長。案例式教學更加注重于知識的系統性，使得學生能夠在授課過程中形成自己獨立的知識系統，培養臨床思維。可以說，案例式教學尤其適用于醫學教學，是培養醫學教育實踐能力的最佳選擇[10]。因此，本課題旨在以案例式教學為基礎，探索醫學院校開設醫院感染學課程的必要性、授課的時機和方法，對選修和未選修臨床醫院感染學的兩組學生開展醫院感染相關知識、態度的問卷調查，現報告如下。

1對象與方法

1.1 研究對象 2015年7月—2016年7月在南華大學附屬第二醫院見習的南華大學醫學生198名，其中男生81名，女生117名，年齡為20～24歲，平均(21.0±0.6)歲。根據是否選修臨床醫院感染學分為選修組、非選修組。采用案例式教學法進行課程教授。

1.2 方法

1.2.1 課程設置 目前我國尚沒有可供高等醫學院校統一使用的醫院感染學教材，但可以借鑒中山大學等先期開設課程的學校已經成熟的教材。臨床醫院感染學課程設置應該依據多學科教材和衛生部頒布的技術規范，采用案例式教學法，選擇來源于臨床實踐的真實案例。教師選取的案例必須與教學目的相關，具有一定臨床借鑒意義，并根據自身臨床知識經驗進行詳細斟酌、權衡選取所需案例[11]。如講述消毒滅菌常識一章時，可選取醫院感染致眼球摘除的案例[12]。緊密聯系臨床實際，并突出時效性，注意對疾病時效性的把握，如近年來的熱點問題嚴重急性呼吸綜合征(SARS)、禽流感和甲型流感等也應安排適當的課時。總體上課程安排11次課，30學時，見表1。

表1臨床醫院感染學課程安排及學時

Table1Course schedule arrangement and class hours of clinical HAI

1.2.2 調查問卷制定 調查問卷參考有關文獻自行設計。問卷包括3大部分，第1部分為醫學生基本信息，包括姓名、性別、年齡、專業、是否選修臨床醫院感染課程等。第2部分為醫院感染知識調查，主要包括醫院感染相關標準及規范，如醫院感染診斷標準、醫院感染管理規范、消毒技術規范等，包括消毒滅菌常識、無菌操作、職業防護、合理應用抗菌藥物和多重耐藥菌、醫療廢物處理和微生物檢測、手衛生知識等方面。全部為選擇題，每題4分，25題，共計100分，分值見表2。第3部分為關于對開展臨床醫院感染學建議和意見的填寫。以上所有調查問卷均以不記名方式填寫，并當場回收。

1.3 統計分析 所得數據應用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，采用t檢驗分析醫學生參與醫院感染教育課程前后得分的差異，構成比或率的組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 一般資料 本次調查發放問卷198份，回收198份，回收率100%。調查對象中臨床專業143名，選修率52.45%；護理專業55名，選修率58.18%。見表3。

2.2 答題得分情況 醫院感染相關知識答題得分選修組學生最高為92分，最低67分,平均(85.3±1.6)分；未選修組學生最高為75分，最低18分,平均(58.3±1.8)分,選修組得分高于未選修組(P<0.05)。見表4。

2.3 對開展臨床醫院感染學課程的建議和意見 認為有必要選修臨床醫院感染學課程選修組學生占91.59%，未選修組學生占41.76%；認可案例式教學法選修組學生占99.07%，未選修組學生占85.71%；選修組學生開展案例式教學法前主動學習占21.49%，開展案例式教學法后主動學習占47.66%,兩者比較差異有統計學意義(χ2=16.195，P<0.001)；學習醫院感染知識的困難認為缺乏教材選修組學生占31.78%，未選修組學生占49.45%；對感染時的緊急預防知識的關注選修組學生占50.47%，未選修組學生占20.88%。 見表5。

表4 選修組與非選修組學生醫院感染相關知識答題得分情況

表5 選修組與未選修組學生對開展臨床醫院感染學課程的建議和意見

3討論

3.1 案例式教學法在臨床醫院感染學的應用 本研究在教育模式上，改變傳統“滿堂灌”的形式，采用案例式教學法，注重基礎理論、基本知識、基本技能與臨床實際相結合，通過臨床經典案例，設計臨床可能遇到的情景等向學生直觀的展示，重視醫院感染知識的學習，并將所學知識切實地應用在臨床診療和護理工作中，促進了醫學生在知識、能力、綜合素質和創新思維等方面的發展，使醫學教育質量穩步提高。從本研究中可知絕大部分學生認可案例式教學法，而開展案例式教學法后，主動學習的人數明顯增多，說明案例式教學法效果明顯。通過案例式教學，大大地激發了學生的學習興趣，變被動學習為主動學習。

3.2 有必要將醫院感染學課程納入醫學高等教育 目前，醫院感染已成為威脅住院患者健康的全球性問題[13]。以美國為例，每年因醫院感染造成的醫療費用損失高達45億～57億美元[14-15]。我國也面臨醫院感染的嚴峻挑戰。國外早已將醫院感染學列入高等醫學教育課程，對感染控制從業人員的培養和資格認證體系較為完善。我國雖有醫學院校開始將其設為選修課[6]，但尚無統一的教學大綱、教材和規范的課程設置。大多數醫學院現有的課程中，雖有多門課程涉及到醫院感染知識，但沒有一門講細講透，導致大多數學生沒有印象[7、16]。

本課題研究顯示：(1)有相當一部分的學生認為學習醫院感染知識的困難在于缺乏教材(39.90%)和工作太忙無暇關注(42.42%)，說明在我國現行的醫學教育環境下，對醫院感染知識的教授仍不夠重視，缺乏優秀教材，缺乏系統性的培訓。(2)有68.69%的學生認為有必要開設醫院感染課程。因此，開設醫院感染課程既是醫學生教育要求，也是醫學生們的心聲。

3.3 專門開設臨床醫院感染學課程為主，多途徑進行醫院感染教育 目前，大多數即將進入臨床實習的各級醫學生等通過接受崗前培訓及帶教老師傳授兩個途徑學習醫院感染相關知識，崗前培訓僅1～2 學時的講解，不可能囊括醫院感染全部知識，且各級醫療機構醫院感染管理專職人員從業素質良莠不齊，使得崗前培訓很難達到良好的教學效果。另一方面，高等醫學教育中醫院感染學課程的缺失，如同“蝴蝶效應”日益凸顯。特別是在教學醫院，每位帶教醫生在其一生的職業生涯中都會帶教數以百計的醫學生和進修人員，一位帶教老師知識的缺乏和防控意識的淡漠造成的影響會以幾何級數遞增[17-18]。以針刺傷為例，有文獻表明實習護生由于操作不當、缺乏經驗，在實習期間針刺傷發生率高達93.3%[19]。即便接受過職業防護安全教育，仍然對針刺傷危險程度的認識不夠，傷口處理不正確，護生發生針刺傷僅有26.8%報告護士長[20]。

本課題研究顯示：(1)受調查學生的醫院感染知識亦普遍來源于課堂學習(54.04%)，符合選修課程人數的情況。亦有少部分學生是通過平時積累(21.72%)和各科室帶教老師的教授(24.24%)。(2)是否選修臨床醫院感染課程的學生在答題時選修組學生得分均比未選修組學生得分高(P<0.05)。(3)在關于消毒滅菌常識、職業防護和手衛生知識方面，有可能是由于受調查學生均能從帶教老師或本科課程中獲得相關知識，所以兩組學生得分差距不大，但均具有統計學意義(P<0.05)。而存在差距的主要原因可能是從其他途徑獲得醫院感染知識的學生對知識的掌握并不牢固，認識也不夠深入。(4)在無菌操作、合理應用抗菌藥物和多重耐藥菌、醫療廢物處理和微生物檢測方面，由于涉及專業性較強，未選修組學生分數比選修組學生的分數低(P<0.05)。說明課堂授課為主要教授途徑，且開設專門的課程效果優于在其他課程中穿插。(5)除此之外，在想要獲取的醫院感染知識方面，結合時疫(28.79%)、結合臨床實踐(34.34%)和被感染時的緊急預防(36.87%)贊成人數差不多，說明在設置醫院感染知識課程中，還需要與臨床實踐結合，以達到學有所用、學以致用的目的。我們認為應該以臨床醫院感染課程為主，結合其他臨床專業課穿插醫院感染控制相關知識、崗前培訓及帶教老師的教授等，多途徑進行醫院感染教育。

3.4 我國醫學生臨床醫院感染學課程亦在低年級中開設 實習生在進入臨床后，往往把盡早熟悉臨床工作，盡快掌握操作技能放在首位，而忽視對醫院潛在有害因素的自身防護或對醫院感染的診斷標準和危險因素掌握不牢靠，對醫院感染后果的嚴重性認識不足，醫院感染防控的意識淡薄，極易受到污染源的侵襲。林夢等[21]研究表明，低年級醫學生參課率(80.82%)及醫院感染知識正確率(75.51%)均高于高年級(31.29%、70.63%)。因此，我們認為宜在低年級當中開設醫院感染課程，從低年級就開始強化醫學生的醫院感染防控和職業防護意識。

綜上所述，有必要開設系統的臨床醫院感染學課程，結合其他多種教育途徑，讓學生認識到醫院感染的預防和控制對醫院、醫患的重要性，為以后的醫療工作打下夯實的基礎。

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