一所綜合醫院連續三年醫院感染發病率及病原菌耐藥性監測報告

鄒秀珍，茆海豐，史家欣，田麗梅，劉善善，潘立業，陳亞男，劉 菁

(連云港市第一人民醫院，江蘇 連云港 222002)

醫院感染指住院患者在醫院內獲得的感染，不僅增加了患者的病死率，延長住院時間，還造成了嚴重的經濟損失。隨著抗菌藥物的廣泛使用，診療過程中各種侵襲性操作增多，醫院感染發生率和細菌耐藥性均有增高趨勢，給臨床診療帶來了困難。為了解筆者所在醫院醫院感染的流行狀況，便于針對性制定醫院感染防控措施，對某三級綜合醫院醫院感染發生情況和分離菌的耐藥性進行回顧性分析?，F將結果報告如下。

1資料與方法

1.1 資料來源 選取某三級綜合醫院2014年1月—2016 年12 月出院患者217 303 例，其中男性109 045例，女性108 258例，平均年齡43.8歲。

1.2 醫院感染病例監測 采用醫院感染實時監控軟件對醫院感染高風險因素進行實時監控，同時，醫院感染專職人員依據《醫院感染監測規范》(2009年)，采用前瞻性和回顧性調查相結合的方法，對住院患者醫院感染情況進行監測。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗 采用MicroScan WalkAway 96全自動微生物分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗，折點判斷標準采用美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2012年藥敏標準。質控菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均來自衛生部臨床檢驗中心。

1.4 診斷標準 根據衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》(衛醫發[2001]2號)進行判定。

1.5 統計學處理 醫院感染病原體及耐藥性統計中剔除同一患者相同部位的重復分離菌株。應用世界衛生組織(WHO)細菌耐藥性監測中心推薦的WHONET 5.6軟件進行病原菌耐藥性分析，SPSS 19.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以頻數或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 醫院感染發病情況 2014—2016年共發生醫院感染4 750例、5 352例次，醫院感染發病率為2.19%，醫院感染例次發病率2.46%。三年醫院感染發病率分別為2.47%、2.07%和2.05%，呈下降趨勢，差異具有統計學意義(χ2=36.217，P<0.01)。見表1。

表1 2014—2016年醫院感染發病情況

2.2 醫院感染科室分布 三年來，醫院感染發病率居前5位的科室均為重癥醫學科、神經外科、燒傷整形科、老年醫學科和血液科，年度間科室排序略有改變。其中重癥醫學科連續三年均排在首位，醫院感染發病率最高(32.84%)。2014—2016年各科室醫院感染例次發病率進行統計分析，其中重癥醫學科和血液科醫院感染例次發病率比較，差異均具有統計學意義，呈逐年下降趨勢。見表2。

表2 2014—2016年醫院感染科室分布

2.3 醫院感染部位構成 常見醫院感染部位為下呼吸道、上呼吸道、泌尿道、手術部位、血液系統、腹部和消化系統及皮膚軟組織。2014—2016年醫院感染部位構成比較，差異具有統計學意義(χ2=70.988，P<0.001)。見表3。

表3 2014—2016年醫院感染部位分布

2.4 病原菌分布 2014—2016年醫院感染患者送檢標本中共檢出病原菌2 720株，其中革蘭陽性菌461株(16.95%)，革蘭陰性菌2 070株(76.10%)，真菌189株(6.95%)，醫院感染病原體以革蘭陰性菌為主。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌為主；革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主。見表4。

2.5 主要病原菌耐藥性分析 對常見革蘭陰性桿菌進行抗菌藥物耐藥性分析，結果提示，大腸埃希菌對第三和四代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物耐藥性較高(>60%)，對阿米卡星、亞胺培南和美羅培南呈現比較好的敏感性(>90%)。與大腸埃希菌不同，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素的耐藥性較高。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素(亞胺培南、美羅培南)的耐藥率呈逐年上升趨勢(均P>0.01)，對阿米卡星和妥布霉素等氨基糖苷類抗生素的耐藥率相對較低，其中對阿米卡星的耐藥率<5%。鮑曼不動菌對檢測的抗菌藥物耐藥性均較高(>50%)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占60%左右，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌達80%以上，未分離到對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細菌。見表5～7。

表4 2014—2016年醫院感染病原菌構成[株(%)]

表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

-：天然耐藥

表6 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

-：天然耐藥

表7 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3討論

2014—2016年筆者所在醫院醫院感染發生率均維持在2%～3%，低于衛生部要求的三級綜合醫院醫院感染率低于10%的要求。監測數據顯示三年醫院感染發生率呈下降趨勢，分析原因可能由于本院2013年10月啟用醫院感染實時監控系統開展院感病例監測，在系統運行之初，存在運行不穩、工作人員運用不熟、軟件功能待完善等原因，故2014年醫院感染發生率較高。隨著系統運行的日趨成熟，2015、2016年醫院感染發生例次率降至2.3%左右，反映了醫院感染管理水平的逐步完善和提高。近年來，本院重視醫院感染管理工作，通過完善組織建設，科學開展醫院感染監測，強化醫院感染培訓和督查等多舉措，有效保障了醫院感染管理工作有序開展，降低了醫院感染發生風險。本院醫院感染發生水平與相關文獻[1-4]報道存在差異。究其原因，醫院感染發生水平可能與醫院等級、專業性質、醫院感染防控水平等多方面因素有關，不同醫療機構間可能存在個體差異。結合相關文獻報道結果，本院醫院感染發生水平處于平緩的可控水平，提示醫院感染管理專職人員應保持高度的敏感性，主動查找和捕捉監測數據的動態變化，為科學制定醫院感染管理決策提供科學依據。

醫院感染部位以呼吸道感染發生率最高，與相關文獻[1-5]報道一致，其原因除與呼吸機使用、氣管插管等侵入性操作有關外，還與病房環境、設備等頻繁接觸的物體表面保潔質量難以保證，以及醫務人員手衛生執行不到位有關，提示預防醫院獲得性肺炎仍是感染控制工作的重點。本組調查顯示，本院醫院感染發生排名居前五位的科室為重癥醫學科、神經外科、燒傷整形科、老年醫學科和血液科，與相關文獻[5]報道基本一致，符合醫院感染發生規律。究其原因可能與以上科室收治的患者多為急危重癥患者，機體免疫力低下、基礎疾病重、接受的侵入性操作較多、接受糖皮質激素、化學治療、放射治療、免疫抑制劑治療等有關[6]。

本研究中醫院感染分離病原菌以革蘭陰性菌為主[7]，其中又以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主，此結果與國內醫院感染病原菌研究結果基本一致[2]。三年來真菌檢出數逐年增加，尤其是熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌和曲霉菌，可能與腫瘤、移植患者使用免疫抑制劑，使用導管、呼吸機等侵入性治療有關[7]。白假絲酵母菌作為條件致病菌，占真菌的39.68%，已成為醫院感染常見菌，其原本存在于正常機體口腔、上呼吸道、腸道及陰道，數量較少，在機體免疫功能或防御力下降時大量繁殖，改變生長形式侵入細胞引起醫院感染。

本組調查資料顯示，常見病原菌對臨床常用的抗菌藥物已產生了較強的耐藥性。其中，大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林等青霉素類藥物的耐藥率較高，達90%左右。肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物普遍耐藥，但對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率低于大腸埃希菌。此外，本院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯藥物的耐藥率遠高于其他報道[8-9]。銅綠假單胞菌對青霉素類抗生素表現出比較高的耐藥性，耐藥率達50%[10]。鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥率>50%[11]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌三年來未發生明顯改變，基本維持在60%左右；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率相對高于金黃色葡萄球菌；未出現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細菌。本院醫院感染病原菌耐藥性較高，醫院感染患者臨床治療性使用抗菌藥物，應嚴格遵循藥敏結果，優先考慮敏感性較高的抗菌藥物[12-17]，減少抗菌藥物的不合理使用，同時做好細菌耐藥監測和防控措施，切實防止耐藥菌的傳播。

本研究對醫院感染分布特征、病原菌構成及耐藥性進行了初步探討，為更好地開展醫院感染預防與控制工作提供了依據，但是不同科室醫院感染有其自身特點，為更好地體現精準化感控思維，下一步我們將對不同科室醫院感染分布特征及耐藥性進行分析，從而制定合理的個性化用藥方案，合理使用抗菌藥物，達到減緩細菌耐藥性的產生和控制醫院感染發生的目的。

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