精細化護理在甲狀腺手術患者癥狀管理中的應用效果

李麗 王蘭 胡海琴 葛嬌宇

甲狀腺疾病是臨床常見疾病，一般采用外科手術進行治療，效果明顯。但由于手術部位的特殊性，臨床醫生和護士建議患者術后限制頸部活動，避免引起或加重傷口出血而造成不必要的損傷[1]。患者往往因思想顧慮，延遲翻身及下床活動，從而引起一系列軀體不適癥狀，降低術后生活質量及臨床護理質量。精細化護理來源于發達國家的精細化管理理念，主要是通過嚴格的管理與執行規范化要求進行管理，這體現了管理過程的精心、精細[2]。其宗旨是以患者為中心，追求精益求精的管理目標，明確職責分工，優化業務流程，提升整體管理效能[3]。本研究對甲狀腺手術后患者進行精細化護理，并與傳統護理的患者進行比較，以探討精細化護理在甲狀腺手術患者癥狀管理中的應用效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年5月至2016年12月在本院行甲狀腺手術治療的160例患者作為研究對象，其中2016年9月前收治的80例患者術后給予傳統護理，為對照組；2016年9月后收治的80例患者術后給予精細化護理，為觀察組。納入標準：單側或雙側結節性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌（甲狀腺微小癌、甲狀腺癌或合并頸部淋巴結轉移者）；理解能力良好，無精神心理疾病。排除合并高血壓控制不良、心臟病、眼部疾病、與手術無關的疼痛急性發作以及二次手術者。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 傳統護理方式 （1）入院宣教：介紹病室環境、飲食、相關檢查等，給予心理護理。（2）備皮及術前宣教：口頭加紙質方法講解手術體位練習、飲食、睡眠、洗澡、更衣等。（3）術中使用紅霉素眼膏聯合3M膠布保護眼睛。（4）囑術后6h抬高床頭、翻身、進食；按醫囑給予止吐、化痰、止血、消腫治療，以及王不留行籽耳穴壓豆、生大黃貼敷神闕穴聯合隔鹽灸胃脘部熱敷等中醫方法通便治療并減輕胃腸道反應。（5）做好傷口、引流管護理。（6）術后第3天開始指導頸部功能鍛煉。

1.2.2 精細化護理模式 在傳統護理基礎上進行改良。（1）排班細化：在原有排班的基礎上，現手術日由2組責任班改成3組責任班；增設11：00～19：00班，主要職責是完善基礎護理，加強患者術后舒適護理。（2）術前工作細化：采取集中、多媒體宣教的形式提高健康教育效果；指導患者進行系統化手術體位練習；并予攜帶醫用水凝膠護眼貼（安舒貼）至手術室。（3）術后護理細化：①術后采用循序漸進的半臥位護理方式（全麻清醒下予低枕平臥位休息，每1～2h抬高床頭10°，直到床頭抬高到45°以上。每2h給予翻身1次，順序：30°左側半臥位→半臥位→30°右側半臥位）。②給予1%過氧化氫稀釋液刷牙去除口腔異味。③提早飲食：術后4h，待患者意識完全清醒且已恢復吞咽功能，由護士現場對患者進行飲食指導，觀察患者第1口飲水是否嗆咳，如不嗆咳則繼續正常飲水；同時可給予流質飲食，如出現誤吸則馬上終止進食。④促進排便：患者屈膝放松，操作者右手掌平放在患者腹壁上，順時針方向按揉，3 次/d，10～15min/次。⑤促進排尿：保證周圍環境安靜，光線柔和；每1～2h誘導排尿；如排尿失敗則留置導尿管。⑥術后第1天指導患者學習漱口及早期頸部伸展訓練：口含溫開水，鼓腮，連續 10次，頸部左右運動幅度＜30°，5min/次，3次/d；術后第3天，頸部左右運動幅度調整為＜60°，同時訓練頸部上下活動，幅度 ＜30°，5min/次，3 次/d；術后 7d～1 個月，頸部左右運動幅度＜90°，上下活動幅度＜60°，10min/次，3次/d。⑦把護理內容如進食、翻身、頸部功能鍛煉等護理項目編寫設計成表格，掛于床尾，以打勾方式注明是否執行，每2h巡視記錄（以上部分內容由家屬協助完成）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 評分標準 （1）采用安德森癥狀評估表（MDASI）評估患者軀體不適癥狀，內容包括疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲下降、嗜睡、口干、悲傷感、嘔吐、麻木感，各項內容以0～10計分，無癥狀為0分，癥狀極其嚴重為10分[4]；外加甲狀腺手術后常見癥狀7項（頭暈、眼睛不適感、口腔異味、肩頸綜合征、腰部酸軟感、排尿困難、48h內未排便）。（2）患者出院前填寫醫院自擬的護理工作滿意度調查表，內容包括護士技術操作、護理態度、病區環境等，共4個評價等級（非常滿意、基本滿意、一般、不滿意），總體滿意率=（非常滿意+基本滿意）/總例數×100.00%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用 M（P25，P75）表示，組間比較采用 Z檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者軀體不適癥狀評分比較 除健忘、頭暈癥狀評分差異無統計學意義外，其余18項軀體不適癥狀評分比較，觀察組均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者軀體不適癥狀評分比較

2.2 兩組患者護理滿意度比較 觀察組總體滿意率為95.0%，明顯高于對照組的88.8%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺手術后眼睛防護十分重要。以往多使用紅霉素眼膏，但涂抹時不易均勻，往往導致術中防護失效，或涂抹過程中可能導致角膜損傷；而3M膠布可引起眼周皮膚過敏、破損。而本文在精細化護理過程中使用了新型的醫用水凝膠護眼貼（安舒貼），它能使眼部處于相對密閉濕潤的環境，既有濕潤眼角膜的作用，又能有效預防肌松作用引起的暴露性角膜炎[5]；此外，操作簡便，持續時間長，安全無刺激。相關文獻報道術后繼續采取平臥位則潮氣量減少9.2%，呼吸功能不能得到盡快恢復；而且去枕平臥位時患者肩頸部肌肉處于僵硬狀態，頭偏一側會使頸內、頸外靜脈回流減少，使得顱內壓增高，從而引起腦水腫、頭痛等不適[6]。而本文在患者麻醉藥尚未完全代謝、呼吸循環未完全恢復的情況下，采用循序漸進的半臥位護理方式，既有利于呼吸循環功能的恢復，還可減輕頭部、肩頸部及腰部不適癥狀[7]。如果患者的麻醉及手術時間短，當其清醒、吞咽功能恢復后，可盡早飲水補充其生理需要，不僅能減輕相關不適癥狀，還可有效預防患者發生低血糖[8]。有文獻指出在患者全麻清醒后2h即給予進水，清醒后4h即給予流質飲食，結果未發生誤吸情況，可見全麻術后縮短患者的禁食時間是可行的[9]。本文患者術后4h意識完全清醒且已恢復吞咽功能，護士現場對患者進行飲食指導，觀察患者第1口飲水是否嗆咳，如不嗆咳則繼續正常飲水；同時可給予流質飲食，如出現誤吸則馬上終止進食。術后清潔傷口6h左右即出現成纖維細胞，72h后切口周圍纖維蛋白的填充達到高峰，如果患者在這一階段缺少鍛煉，就會出現頸部吞咽哽噎、緊縮感等不適癥狀，因此術后早期頸部伸展訓練對減少患者術后頸部精細肌群組織間隙粘連很重要[1]。相關文獻認為影響術后傷口滲血、出血的最主要原因是術中甲狀腺殘端止血不徹底以及血管結扎不牢固，并非是術后頸部伸展訓練引起的[10]。而本研究精細化護理中包含了早期頸部伸展訓練的內容。結果顯示觀察組患者疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、食欲下降、嗜睡、口干、悲傷感、嘔吐、麻木感、眼睛不適感、口腔異味、肩頸綜合征、腰部酸軟感、排尿困難、48h內未排便等18項癥狀評分均低于對照組，患者舒適度有所增加。傳統護理方法缺乏主動參與和自我管理的意識[11]；精細化管理可以使護士更加明確崗位職責，不斷完善自我，更好地為患者進行護理服務。有研究認為將護士崗位、質量控制反饋結果和患者家屬滿意度納入評分依據，既可以提高護士自我管理及自我控制能力[12]，又能實現對護士的分層級管理以及對患者的雙重管理[13]。本研究結果顯示，觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組。

表3 兩組患者護理滿意度比較[例（%）]

綜上所述，對甲狀腺患者進行精細化護理，不僅能降低患者術后軀體不適癥狀，也能提高患者護理滿意度，使護患關系更加和諧。

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