經眉弓眶上鎖孔入路治療丘腦出血破入腦室1例

許志劍 楊帆 陳俊良 周格知

丘腦出血約占所有高血壓腦出血的15%[1]，多是由于丘腦穿動脈或丘腦膝狀動脈破裂引起，是一種致殘率、病死率均極高的腦出血類型。丘腦出血的表現形式多樣，預后與血腫量、是否破入腦室等有關[2]，常規內科治療效果往往欠佳。目前多數學者認為外科治療是有必要的，手術方式應根據丘腦出血類型而有所不同。經眉弓眶上鎖孔入路治療丘腦出血破入腦室在國內外鮮有報道，本院進行了一次大膽的嘗試和創新，現將治療經過報道如下，與同行分享和交流。

患者 男，64歲。2016年11月29日因“突發神志不清7h”入院。神經系統查體：昏睡，格拉斯哥昏迷指數（GCS）（2-4-5），雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射遲鈍，疼痛可定位，Babinski征（-），頸抗（+）。頭顱CT血管造影（CTA）示左側丘腦出血并破入腦室，未見其他異常（圖1）。既往有高血壓和腦卒中病史。科室閱片后考慮患者第四腦室積血明顯，繼發梗阻性腦積水的可能性較大，建議手術。手術方案有2種：單純腦室外引流術，經眉弓眶上鎖孔入路。前者損傷較小，但無法一期手術清除丘腦血腫，存在后期腦室引流時間長、腦水腫較重的弊端；后者手術難度高，風險相對較大，但術中可直接清除第三腦室血腫，引流更徹底，同時終板造瘺可降低術后腦積水發生率。家屬充分了解情況后，選擇后一種手術方案。遂于急診全麻下行手術治療。術中患者取平臥位，頭架固定，先行腦室外引流術，穿刺成功后予以夾閉。再取右側眶上鎖孔入路，切口位于眉上中外側，約4cm，用皮膚撐開器撐開，磨鉆和銑刀做成骨窗約2cm×2cm，磨鉆磨平四周骨緣，硬膜懸吊后弧形切開，以腦牽開器稍加牽引額底，暴露足夠的手術操作空間。術中小心避開前交通復合體后，切開終板打開第三腦室，可見血性腦脊液，用直徑2mm顯微吸引器輕柔吸除部分腦室內血腫，在顯微鏡直視下置入丘腦血腫引流管1根，用注射器緩慢抽吸血腫，間斷推注0.9%氯化鈉溶液粉碎血凝塊。固定引流管，硬腦膜原位縫合，骨瓣用連接片復位，逐層縫合皮膚。術后予以保護胃黏膜、止血、預防感染、控制血壓、補液等對癥治療。術后第1天復查頭顱CT可見第三腦室和丘腦血腫部分清除，未見新出血灶，血腫腔內注射尿激酶2萬U（注入后腦室夾閉2h）1次。術后第4天拔除腦室外引流管。術后第8天復查頭顱CT可見血腫基本清除（圖2）；拔除丘腦血腫腔引流管，期間每天保持血性腦脊液引流總量200～250ml。患者病情逐漸好轉，術后第2周康復出院，術后隨訪3個月，格拉斯哥預后評分（GOS）5分。

圖1 術前頭顱CTA所見

圖2 手術切口及術后第1、8天CT所見[a-c：手術切口；d-g：術后第1天復查CT，引流管位置良好（箭頭所示）,第三腦室和丘腦血腫部分清除；h-i：術后第8天復查CT,血腫幾乎完全清除]

討論 本例患者為內側型丘腦出血破入腦室，血腫量不大，且血腫中心距皮層距離較遠，穿刺路徑長，定位有一定難度，因而術前不建議行經皮層血腫穿刺引流術[3-5]。此外，丘腦供血動脈穿支復雜，止血困難，丘腦位置較深、功能重要；而開顱手術破壞較重，難度大，術后再出血風險高[6]，也不適用于該患者。基于一定的臨床經驗和手術技術，且在取得患者家屬理解和同意的前提下，我們決定采用非傳統的經眉弓眶上鎖孔入路這一術式。

基于眉弓-前顱底-終板-丘腦大致位于同一解剖平面，手術宜取對側，如本例患者采用右側入路，在顯微鏡下可獲得較好的視野，同時方便直視下置管于丘腦血腫腔內。切口為眉弓中外側，骨窗大小以2.0cm×2.5cm橢圓形為宜，以便術中有充分的操作空間，使用顯微器械操作時也不易遮擋視野[7]。切開終板后，可見第三腦室內血腫，采用直徑2mm小口徑顯微吸引器清除部分血腫，直視下將引流管留置于丘腦血腫腔內，可嘗試用注射器緩慢抽吸丘腦血腫，若阻力過大，切勿強行抽吸，術后可經血腫腔引流管注入尿激酶，持續引流腦室內積血。對比單純的腦室外引流或經皮層血腫穿刺術，該術式更利于早期清除腦室系統內血腫，促進腦脊液循環，終板造瘺大大降低了腦積水的發生[8-9]，同時也降低了盲目穿刺損傷血管的可能性，縮短了血腫吸收過程，減輕了術后腦水腫程度，縮短了住院時間。

對于出血量較大或術前已形成梗阻性腦積水的患者，若考慮顱內壓較高，牽拉額葉困難，建議先放置腦室外引流管，在后續的操作中緩慢釋放腦脊液降低顱內壓，以便于充分牽拉額葉暴露術野，也可以考慮聯合使用靜脈滴注甘露醇、加深麻醉或過度通氣等降低顱內壓的方法。經眉弓眶上鎖孔入路僅適用于出血部位靠近丘腦內側，尤其是血腫破入第三、四腦室；對于血腫過大或靠近丘腦外側者并不合適，同時由于操作區域位于第三腦室內，周圍均為重要核團和血管，對于術者的顯微操作技術要求也較高。本例患者出血量相對不大，并非該術式的最佳典型病例，單純行腦室外引流也可作為替代治療方案；但對于丘腦內側型出血量大的患者，眶上鎖孔入路或許更有優勢。

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