海綿竇海綿狀血管瘤與鞍旁腦膜瘤的影像學鑒別

蔣弘陽 丁忠祥

海綿竇位于顱底中線區的蝶鞍兩側，此區域常見腦膜瘤、海綿狀血管瘤、垂體瘤、神經鞘瘤、表皮樣囊腫等，其中腦膜瘤、海綿狀血管瘤與海綿竇外側硬膜的關系密切。在臨床工作中，鞍旁腦膜瘤經放射治療效果較差，一般需行手術全部或部分切除；而海綿竇海綿狀血管瘤經放射治療后預后良好，無需外科手術切除。因此，兩者在治療前需要明確診斷。T2WI信號可以鑒別大部分鞍旁腦膜瘤與海綿竇海綿狀血管瘤，但部分鞍旁腦膜瘤可表現為T2WI高信號，與海綿竇海綿狀血管瘤鑒別較為困難。本文通過比較海綿竇海綿狀血管瘤與鞍旁腦膜瘤的影像學表現，復習相關文獻，總結兩者影像學特征的差異。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010—2017年浙江省人民醫院收治的60例鞍旁占位患者為研究對象，經手術病理證實為海綿竇海綿狀血管瘤24例、鞍旁腦膜瘤36例。海綿竇海綿狀血管瘤患者中，男7例，女17例；就診時年齡37～69（51.3±21.2）歲；所有患者行 MR 增強檢查，同時行CT檢查10例，數字減影血管造影（DSA）檢查4例。鞍旁腦膜瘤患者中，男10例，女26例；就診時年齡31～72（44.6±24.2）歲；所有患者行 MR 增強檢查，同時行CT檢查8例。

1.2 方法 （1）CT：使用16排CT機（Sensation，德國西門子公司）進行檢查，FOV 242×242，120kV，300mAs，層厚 2～3mm，層間距 2～3mm。（2）MR：使用 1.5T MR 機（Sonata，德國西門子公司）進行檢查，分別掃描T1WI、T2WI以及T1WI增強橫斷位、矢狀位、冠狀位。T2WI序列采用TSE序列，重復時間 3 700ms，回波時間 93ms，FOV 183×230mm，層厚3mm，層間距1.5mm。增強掃描采用同T1WI序列，增強對比劑的劑量為0.1mmol/kg。（3）由2位5年以上放射科工作經驗的醫師共同閱片，根據腫瘤位置、瘤體形態、T1WI/T2WI信號、MR增強方式、有無腦膜尾征/瘤周水腫以及CT下觀察鈣化和顱底骨質改變情況，根據Elster[1]提出的標準將T2WI信號合并為低信號（1～2分）、等－稍高信號（3～4分）及高信號（5分），見表1。

1.3 統計學處理 應用SPSS v23.0統計軟件，計數資料用率表示，組間比較比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者T2WI信號比較 根據Elster評分標準，鞍旁腦膜瘤患者T2WI低信號3例（8.3%），等－稍高信號31例（86.1%），高信號2例（5.6%）。海綿竇海綿狀血管瘤患者T2WI低信號0例（0.0%），等－稍高信號7例（29.2%），高信號17例（70.8%）。兩組患者信號差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者瘤體形態比較 鞍旁腦膜瘤患者的病灶呈圓球形26例（72.2%），多匍匐于鞍結節上；呈尖角形（不規則三角形）10例（27.8%），多位于蝶骨嵴上沿天幕生長。海綿竇海綿狀血管瘤患者的病灶呈圓球形6例（25.0%），多局限于海綿竇內；呈啞鈴狀18例（75.0%），病灶體積較大，向中線延伸。兩組患者瘤體形態差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者MR動態增強比較 鞍旁腦膜瘤患者MR動態增強表現為快速填充的強化35例（97.2%），漸進性強化1例（2.8%）。24例海綿竇海綿狀血管瘤患者中，表現為周圍向中心填充的漸進性強化20例（83.3%），快速填充的均勻強化（多為小病灶）4例（16.7%）。兩組患者MR動態增強差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者瘤周水腫、腦膜尾征的比較 鞍旁腦膜瘤患者中觀察到腦膜尾征32例，瘤周水腫6例。海綿竇海綿狀血管瘤患者中均未觀察到以上2種征象。

表1 Elster評分標準

3 討論

放射治療對海綿竇海綿狀血管瘤的療效較鞍旁腦膜瘤顯著；因此術前明確診斷對疾病的治療及預后具有一定意義。

海綿竇海綿狀血管瘤的實質是血管畸形，但其具有腫瘤擴張性生長的生物學行為特征；它起源于海綿竇內，可沿海綿竇兩層硬腦膜的間隙向中顱窩底或對側海綿竇生長[2]，瘤體內細胞結構疏松，內含有不規則的血管腔或血竇聚集。根據腫瘤表面形態、有無纖維假包膜和管腔間結締組織含量，海綿竇海綿狀血管瘤可分為海綿狀型（A 型）、桑葚狀型（B 型）[3－4]：A 型有完整假包膜，由大量的薄壁血管構成，管腔間缺少間質成分；B型無完整包膜，由厚壁血管構成，管腔間有較多結締組織成分，常伴血栓、鈣化形成。總結相關文獻報道的海綿竇海綿狀血管瘤影像學表現如下：（1）T2WI表現為近似腦脊液的高信號（Elster評分4～5分）；（2）當病灶較小、局限于海綿竇時，呈圓球形；經硬膜間隙侵犯鞍旁區域時，呈啞鈴狀或葫蘆狀；（3）A型海綿竇海綿狀血管瘤呈快速填充、均勻強化，B型呈早期不均勻強化、延遲后呈漸進性強化[5－7]。Shim等[8]運用DSA和磁共振血管成像（MRA）比較發現海綿竇海綿狀血管瘤向內填充的漸進性強化方式與腦外海綿狀血管瘤一致，如肝海綿狀血管瘤。本研究表明，海綿竇海綿狀血管瘤的特征性表現是T2WI高信號（Elster評分5分），MR動態增強表現為周圍向中心填充的漸近性強化（圖1，插頁）。24例海綿竇海綿狀血管瘤患者中，有4例表現為快速填充、均勻強化，考慮病理分型為A型；6例患者病灶呈圓球形，可能與海綿竇海綿狀血管瘤患者癥狀出現較晚、病程較長有關。

海綿竇海綿狀血管瘤應與鞍旁（海綿竇內）腦膜瘤鑒別診斷。鞍旁腦膜瘤的T2WI信號低于海綿竇海綿狀血管瘤，但血管瘤型、上皮型和某些成分較復雜的過渡型腦膜瘤可以表現為高信號，臨床上可根據MR動態增強、DSA等血流灌注表現與后者進行鑒別。He等[7]實驗發現腦膜尾征、瘤周水腫可以作為鞍旁腦膜瘤與海綿竇海綿狀血管瘤的鑒別特征。鞍旁腦膜瘤的瘤周水腫可能與病灶位于硬膜下有關。Pistolesi等[9]研究證實腦膜瘤的瘤周水腫屬于血管源性水腫，血管內皮生長因子和軟腦膜血供起著決定性作用。本研究表明，腦膜尾征較瘤周水腫更具有鑒別診斷意義。既往研究表明，前顱窩腦膜瘤好發于蝶骨嵴與鞍結節，可騎跨之上；中顱窩腦膜瘤好發于巖－斜部，可同時累及幕上幕下[10]。因此，巖－斜部的腦膜瘤與小腦幕關系密切，常可見小腦幕增粗、強化；當腫瘤同時累及小腦幕上下時，呈三角形向周圍延伸，T2WI序列可于瘤體內見線狀低信號的小腦幕嵌入。

鞍旁腦膜瘤的MR信號，除受出血、壞死、囊變、鈣化（砂粒體）等影響因素外，細胞質與細胞核的比例、纖維結構含量是引起信號改變的病理基礎。多數學者認為各種病理亞型腦膜瘤的T1WI信號無明顯差異。對于腦膜瘤T2WI信號與病理的相關性，國內外文獻的觀點不一。Elster等[1]、Maiuri等[11]和郭繼文等[12]認為可以通過T2WI信號來評估腦膜瘤的病理亞型；余永強等[13]認為T2WI信號可以在一定程度上診斷腦膜瘤的病理亞型；Demaerel等[14]、Carpegfiani等[15]則認為 T2WI信號強度與病理組織學無明顯相關性。2016年WHO對腦膜瘤病理亞型進一步細分，上述文獻中部分病理亞型已不適用，目前認為：血管瘤型和上皮型多表現為T2WI稍高信號（Elster評分＞3分）；過渡型腦膜瘤的信號較為復雜；極少部分腦膜瘤為囊性[16-17]。本組患者中表現為極高信號的鞍旁腦膜瘤，經病理證實1例為過渡型（圖2，插頁）、1例為血管瘤型。胡和平等[18]認為腦膜瘤T2WI高信號可能與腫瘤內豐富的毛細血管、血竇以及血管周圍水腫有關，瘤體內散在的黃色瘤樣病變、液化壞死灶、出血壞死灶也可導致T2WI高信號。纖維型、砂粒體型多表現為等-稍低信號，主要原因是細胞排列致密、纖維結構豐富（膠原纖維透明變性可表現為低信號）和富含砂粒體。

綜上所述，T2WI明顯高信號、漸進性動態增強、病灶呈啞鈴狀、無腦膜尾征及瘤周水腫對海綿竇海綿狀血管瘤的診斷具有較大價值。

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