女性膀胱白斑患者尿動力學特征

李文堅 朱喜山 孫柳靜 周玉蘭

膀胱白斑是一種黏膜增生性病變。近年來隨著尿道膀胱鏡檢查的普及以及臨床醫生認識水平的提高，檢出率越來越高。目前對膀胱白斑的病因尚不明確，可能與感染、梗阻、結石等慢性刺激，以及肺結核、梅毒、長期吸煙、維生素A缺乏等因素有關[1]。膀胱白斑的臨床表現多以下尿路癥狀為主，主要表現為尿急、尿頻，伴有尿痛、血尿、排尿不暢等癥狀。為探討女性膀胱白斑患者尿動力學特征，筆者對48例女性膀胱白斑患者進行尿動力學檢查，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2014年1月至2016年4月確診的48例女性膀胱白斑患者為觀察組，年齡34～71（50.6±15.3）歲；病程 6個月～7年。只要同時符合（2）、（3）或（2）、（4）即可確診為膀胱白斑[2]：（1）臨床表現為間斷性尿頻、尿急，或伴尿痛、血尿、下腹部不適；（2）膀胱鏡檢查示膀胱黏膜充血，凹凸不平，可見白色斑點或邊界清晰的白色斑塊，血管紋理明顯減少或消失；（3）病理學檢查示膀胱黏膜鱗狀上皮化生，表層上皮無角化、不全角化或明顯角化；（4）電鏡檢查示膀胱黏膜鱗狀上皮化生，胞核幼稚，胞質內張力原纖維較豐富，連接部位可見豐富的橋粒結構。選擇20例因下尿路癥狀就診且行尿常規、泌尿系B超、膀胱鏡檢查及尿動力學檢查均未發現異常的女性患者為對照組，年齡33～65（46.8±12.8）歲。兩組對象的年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且所有對象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 尿動力學檢查 使用Ellipse型尿動力檢測儀（德國ANDROMEDA公司），按照國際尿控協會推薦方法[3]進行尿流率、充盈期膀胱壓力、壓力－流率和靜態尿道壓力的測定。觀察指標包括最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、最大膀胱容量（MCC）、膀胱順應性（BC）、最大逼尿肌壓力（Pmax）、最大尿流率時逼尿肌壓力（PQmax）、最大尿道閉合壓力（MUCP）和功能性尿道長度（FUL）。

1.2.2 尿動力學檢查異常標準 尿動力學檢查異常包括膀胱感覺增強（IBS）、逼尿肌過度活動（DO）、逼尿肌活動低下（DU）、膀胱出口梗阻（BOO）。（1）IBS：在膀胱充盈測壓過程中，在膀胱容量很小時就出現的首次膀胱充盈感（或很早出現排尿感），和（或）很早出現強烈排尿感且持續存在。（2）DO：在充盈期自發或誘發產生的逼尿肌不自主性收縮。（3）DU：逼尿肌收縮時力度和（或）持續時間減少，并導致膀胱排空時間延長和（或）在正常時間范圍內不能完全排空膀胱。（4）BOO：排尿期逼尿肌壓力增加而尿流率減少。

1.3 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組對象尿動力學指標比較 觀察組48例均有尿頻、尿急癥狀，其中伴尿痛11例，夜尿增多14例，排尿不暢7例，肉眼血尿5例，鏡下血尿25例，伴焦慮、緊張、失眠等精神癥狀 22 例。觀察組 Qmax、Qave、MCC、BC均低于對照組，MUCP高于對照組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）；兩組 Pmax、PQmax、FUL 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組對象尿動力學指標比較

2.2 女性膀胱白斑患者尿動力學檢查異常表現 女性膀胱白斑患者尿動力學檢查異常主要表現為DO、IBS、BOO和DU，發生率分別為 33.3%（16/48）、22.9%（11/48）、14.6%（7/48）和 12.5%（6/48），其余 16.7%（8/48）患者尿動力學檢查正常。40例尿動力學檢查異常患者尿動力學指標檢測結果，見表2。

表2 40例尿動力學檢查異常的膀胱白斑患者尿動力學指標檢測結果

3 討論

膀胱白斑發病率女性高于男性，發病年齡集中在50～70歲，病因主要是長期慢性刺激或感染。Nem ark等[4]報道膀胱白斑患者中有70%存在性傳播感染，最常見的病原體為人型支原體（57.2%）、白色念珠菌（51.4%）、解脲支原體（37.1%）和滴蟲（22.9%）。膀胱白斑通常被認為是一種癌前病變，據臨床統計其癌變率為18%～28%，其中多數為鱗狀上皮癌，少數為鱗狀細胞及移行細胞混合癌。但Staack等[5]隨訪77例膀胱白斑患者8.3年，通過對抑癌基因TP53的監測發現并無充足證據表明膀胱白斑與癌變相關。

膀胱白斑病變主要位于膀胱三角區及膀胱頸部，偶發于膀胱側壁，可能與這些區域易受到慢性感染、反復刺激及其解剖特異性有關[1]。膀胱白斑的臨床癥狀以尿頻、尿急為主，伴有夜尿增多、血尿、排尿不盡感、排尿不暢等癥狀。尿動力學檢查是診斷下尿路排尿障礙性疾病的重要檢查方法。2012年美國泌尿外科協會尿動力學指南指出，在下尿路排尿障礙性疾病的診治中，尿動力學檢查作為推薦和可選項目[6]。但目前尚未見有關膀胱白斑患者尿動力學檢查的研究報道，因此筆者對48例女性膀胱白斑患者尿動力學檢查結果進行分析，以探討其尿動力學特征。本研究結果顯示，女性膀胱白斑組Qmax、Qave、MCC、BC均低于對照組，提示膀胱白斑病變明顯影響患者膀胱感覺容量和排尿功能；而MUCP高于對照組，可能與膀胱頸后尿道病變導致交感神經興奮及括約肌緊張度增高有關。雖然兩組對象Pmax、PQmax、FUL差異均無統計學意義，但在個體患者中上述指標均有異常表現，因此認為女性膀胱白斑患者存在下尿路排尿功能障礙。Sirls等[7]報道57%的女性壓力性尿失禁患者行尿動力學檢查后修正了診斷，增加了排尿功能障礙的診斷（2.2%～11.9%），降低了膀胱過度活動的診斷（41.6%～25.2%）。

本研究結果顯示48例女性膀胱白斑患者尿動力學檢查有異常表現39例，主要表現為DO、IBS、BOO及DU，提示其尿動力學表現呈多樣化。其中DO16例，其MCC、BC均較低。DO的常見原因有神經源性因素、膀胱炎、膀胱腫瘤、結石、異物及老化等[8]。Giarenis等[9]對556例女性患者的研究中發現DO發生率為43%，且有DO的女性患者膀胱容量、排尿功能及生活質量均明顯下降。Jeong等[10]對513例老年女性患者的研究發現，年齡越大則更易出現DO，有DO者發生急迫性尿失禁的概率更高，MCC偏小。此外，膀胱白斑病變引起膀胱收縮功能異常也可能是發生DO的原因。與正常人相比，DO患者在儲尿期其逼尿肌要承受更高的壓力和更長的持續收縮時間，因此易導致逼尿肌肥厚，細胞間膠原和彈性纖維成分增加[11]。IBS11例，其MCC、BC均較低。BC隨著膀胱壁彈性和逼尿肌張力變化而變化，膀胱白斑病變可引起膀胱黏膜及黏膜下肌層彈性以及膀胱舒縮功能下降，從而影響BC。IBS常見于膀胱炎、特發性感覺過敏。膀胱靈敏度增強，在儲尿期會自發或誘發產生逼尿肌收縮。此外，TRPVl受體、P2X3受體、上皮細胞鈉離子通道等與膀胱感覺相關受體和離子通道的變化，使得逼尿肌興奮性增高、細胞間信號傳導功能增強，這也可能是發生IBS的原因。BOO7例，其Qmax、Qave均較低，Pmax、PQmax、MUCP 均較高。鄧曉俊等[12]研究發現Qmax、自由尿流率與膀胱頸抬高程度呈負相關，Pmax、PQmax、MUPP與膀胱頸抬高程度呈正相關。本研究結果與上述報道均相符。DU6 例，其 Qmax、Qave、Pmax、PQmax均較低。DU的原因包括神經源性和非神經源性因素。大部分研究認為非神經源性DU是交感神經功能紊亂所致。本研究中DU可能與膀胱白斑病變引起交感神經興奮性增加，從而抑制副交感神經并使膀胱收縮功能受損有關。

綜上所述，女性膀胱白斑患者尿動力學檢查異常表現多樣化，多數患者同時存在下尿路排尿功能障礙。目前治療膀胱白斑的主要方法是經尿道膀胱病變部位電切術。術前進行尿動力學檢查，有助于評估患者下尿路功能狀態，對術式選擇、手術效果以及癥狀改善均有指導意義。

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