平均CT值測量對≤1cm同時多原發肺腺癌亞型分型的診斷價值

曹捍波 王梅 范艷芬 王和平 張永奎

隨著胸部CT檢查的普及，肺腫瘤性磨玻璃結節的檢出率明顯提高，其中不乏為同時多原發肺腺癌病例，而術前定性診斷一直是臨床工作中的難點和重點[1]。在諸多≤1cm的結節中作出精確腺癌亞型定性、尋找主病灶在臨床診治中尤為重要。各腺癌亞型病灶中，腫瘤細胞的生長、密集程度、肺泡含氣情況在病理上均有差異，應用平均CT值測量病灶密度，可以間接反映病灶內病理改變，并輔助作出精確亞型判斷，為臨床進一步處理提供重要依據。平均CT值測量應用于肺腫瘤性磨玻璃結節的定性診斷報道較少，特別是對于≤1cm的磨玻璃結節。本研究參照2015版WHO肺腺癌病理新分類標準[2]，利用醫學影像存儲和傳輸系統工作站（picture archiving and communication systems，PACS），對≤1cm 的肺結節進行平均CT值測量，比較不同肺腺癌亞型間密度差異，并運用ROC曲線分析平均CT值對微小肺腺癌的診斷價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年1月至2016年3月在本院行CT檢查并經手術病理證實的同時多原發肺腺癌患者78例共162枚結節，其中5例患者（5枚結節）不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）因密度低、病灶小，予以剔除。依據2015版WHO肺腺癌病理新分類，分為浸潤前病變組：雙發或多發肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）患者23例70枚結節，男6例，女 17 例，年齡 22～76（54.7±10.2）歲。浸潤性病變組50例87枚結節，其中微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinom，MIA）患者 22例，男 8例，女 14例，年齡26～77（55.4±9.8）歲；浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma ，IAC）患者 28例，男 11例，女 17例，年齡 35～76（57.3±9.5）歲。浸潤前病變組與浸潤性病變組性別、年齡差異均無統計學意義（均P＞0.05）。手術方式為胸腔鏡下局部切除、肺段切除和肺葉切除的聯合應用。以病理診斷為金標準，病理學診斷由2位病理科高年資主治醫師采用雙盲法共同完成。納入標準：胸部CT表現均為磨玻璃影且≤1cm。排除標準：AIS患者中剔除肺泡萎陷或纖維組織增生導致實性部分＞病灶50%者；剔除空泡或空氣支氣管征面積＞50%者；IAC患者剔除病灶表現為結節狀實性成分。

1.2 儀器和方法 采用多層螺旋CT常規胸部掃描（日本Toshiba Aquilion，64排），掃描參數：管電壓 120kV，螺距0.993，矩陣768×768，層厚、間隔5mm，對結節進行1mm重建。采用標準算法，肺窗窗寬1 500Hu，窗位500Hu；縱隔窗窗寬300Hu，窗位10Hu。掃描結束后將數據傳送至PACS系統上，所有密度測量均在薄掃肺窗圖像上。選取病灶直徑最大徑層面行最大范圍圈定感興趣區，盡量避開病灶內實性成分、空泡和空氣支氣管區，得出病灶最大徑平均CT值，測量3次后取平均值。CT圖像最大徑的認定和平均CT值測量由2位放射科副主任醫師在不知道病理結果的情況下完成。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，符合正態分布、方差齊性的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。平均CT值測量的診斷價值采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組平均CT值測量結果 162枚磨玻璃結節圖像的CT值測量均成功，得到AIS、MIA和IAC的測量圖像，見圖 1－3。其中浸潤前病變組的 CT 值－817～－420（－629.41±69.85）Hu，明顯低于浸潤性病變組－698～－31（－412.9±144.3）Hu（t=－11.510，P＜0.01）；浸潤性病變組中MIA 者的 CT 值－698～－178（－460.61±73.09）Hu，明顯低于 IAC 者的 CT 值－538～－31（－294.55±176.65）Hu（t=－7.370，P＜0.01）。

圖1 右下肺純磨玻璃結節（平均CT值為-539HU，病理診斷：AIS，腫瘤細胞呈“鞋釘狀”排列，部分脫落于肺泡腔內，肺泡含氣在50%）

圖2 右上肺混合磨玻璃結節（平均CT值為-508Hu,病理診斷：MIA，腫瘤細胞呈“鞋釘狀”排列，但是部分密集有融合且結構混亂，腫瘤細胞脫落于肺泡腔，肺泡含氣量減少）

2.2 浸潤前病變與浸潤性病變平均CT值的ROC曲線分析 見圖4－5。

由圖4－5可見，當平均CT值＞－530Hu時，其診斷鑒別浸潤前病變和浸潤性病變效能最佳，AUC為0.901，診斷靈敏度、特異度分別為0.871、0.776；當平均CT值＞-422Hu時，其診斷鑒別MIA和IAC的效能最佳，AUC為0.901，診斷的靈敏度、特異度分別為0.703、0.881。

圖3 右下肺混合磨玻璃結節（平均CT值為-243Hu，病理診斷：IAC，腫瘤細胞呈腺泡樣生長，肺泡含氣量明顯減少）

圖4 浸潤前病變和浸潤性病變平均CT值的ROC曲線

圖5 MIA和IAC平均CT值的ROC曲線

3 討論

3.1 同時多原發肺腺癌發病概述 同時多原發肺癌的診斷標準：（1）腫瘤的組織學類型不同；（2）腫瘤的組織學類型相同，但位于不同的肺段、肺葉或不同側肺，腫瘤灶各自具有原位癌成分，在共同淋巴引流區內無轉移瘤，亦無胸外轉移瘤。有報道顯示在同時多原發肺癌中，肺腺癌的發病率較高[3-4]。這與本研究相符，本組70例患者均為同時多原發肺腺癌。Zhou等[5]報道，肺腺癌的表皮生長因子突變率較高，具有多克隆起源、獨立生長的特性，這可能是同時多原發肺腺癌發病率較高的主要原因。分子生物學研究表明AAH、AIS、MIA及IAC是一個多基因啟動、連續發展的動態過程，AAH和AIS可逐步發展為MIA、IAC[6]。本組157個結節中，包含了AIS、MIA及IAC各個病理亞型，同時也驗證了各個腺癌病理類型逐漸發展的過程。

3.2 同時多原發肺腺癌的平均CT值測量的病理基礎AIS病灶呈局限性、沿肺泡壁呈鱗屑樣生長時，對周圍肺間質、血管或胸膜無侵犯，肺泡腔內也無癌細胞聚集，肺泡含氣良好，在CT上多表現為純磨玻璃影；隨著病灶的發展，腫瘤細胞不斷增多、密集，逐漸出現乳頭狀結構，并侵犯肺間質、血管，肺泡腔內腫瘤細胞脫落、細支氣管破壞后局部黏液的滯留、肺泡間隔增厚等，使磨玻璃影密度混雜增高，并出現微浸潤病灶即CT上的混合磨玻璃影。當微浸潤灶≤5mm時，則定義為MIA；MIA繼續發展，腫瘤細胞大量堆積，腫瘤細胞除附壁性生長外，并伴有腺泡樣、實體樣、乳頭樣或微乳頭樣等亞型生長方式，最終發展為IAC。病理上根據病灶內部腫瘤細胞的生長方式、密集程度、浸潤灶的有無和浸潤灶的大小來判斷其病理進程。CT薄層掃描技術的發展，使CT薄掃圖像和病理切片有著高度的一致性。CT密度的改變同時也反應了病灶的生長情況，因此也成為CT判斷肺磨玻璃結節性質和進程的手段之一[7-10]。

3.3 同時多原發肺腺癌平均CT值的測量意義 臨床上AIS一般以隨訪觀察為主，胸腔鏡手術也以局部切除或段切除為主，MIA只需要段或楔形切除即達到100%或接近100%的5年無病生存率，而IAC需要葉切除才能達到類似的無病生存率。隨著胸腔鏡技術的進步，使局部切除、肺段切除在臨床工作中得到廣泛應用。在同時多原發肺腺癌中，切除病灶同時，又要盡可能保留最大肺功能的前提下，術前對同時多原發腺癌各結節亞型進行精確定性，直接影響到胸腔鏡手術的部位、范圍、方式和隨訪時間確定。以往的大量文獻對單發混合磨玻璃結節進行了研究，對病灶的大小、形態、密度、邊緣、鄰近結構的改變上進行了肺腺癌亞型鑒別討論[11-13]，或者利用計算機軟件計算局灶性磨玻璃結節（focal ground-glassopacity，fGGO）的倍增時間等來判斷病灶的進展情況[14]，而單純利用CT值對腫瘤性磨玻璃結節性質進行亞型分型診斷的報道較少，特別是對于≤1cm的同時多原發微小腺癌，其本身的腫瘤特征少，所以CT值測量也就成為主要定性診斷依據之一。平均CT值測量在臨床上應用方便，可重復性強，除對病灶性質定性進行判斷外，同時也可用于對fGGO的隨訪。本組研究中，AIS、MIA和IAC病灶區的橫斷面最大徑平均 CT 值分別是（-629.41±69.85）Hu、（-460.61±73.09）Hu 和（-294.55±176.65）Hu；浸潤前病變組和浸潤性病變組之間以及浸潤性病變組內分別進行平均CT值比較，均存在明顯的統計學差異。平均CT值鑒別浸潤前病變和浸潤性病變，診斷的最佳臨界值＞-530Hu時，AUC為0.901，靈敏度、特異度分別為0.871、0.776。平均CT值鑒別MIA和IAC，診斷的最佳臨界值＞-422Hu，AUC為 0.901，靈敏度、特異度分別為 0.703、0.881；因此，在腫瘤性磨玻璃結節的診斷中，利用浸潤前病變組和浸潤性病變組、MIA組和IAC組的密度差值，對肺同時多發混合肺腺癌結節進行亞型判斷有一定價值。同時在以后的隨訪中，動態觀察病灶平均CT值的變化，以作為病灶進展與否的診斷依據之一。

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