三級超聲檢查應用于胎兒先天性心臟病產前篩查中的價值研究

孫東艷,董明華,肖 穎,岳國棟,宋新衛

(衡水市第二人民醫院 超聲科,河北 衡水053000)

先天性心臟病簡稱先心病，是臨床上比較常見的先天性心臟疾病。我國新生兒中的先心病發生率約為0.9%，先心病具有廣泛譜系其臨床分型約有百余種[1-3]。多種心臟畸形的表現形式可同時合并于一個先心病患者，其臨床表現亦具有多樣性。輕癥患者終身可無顯著典型癥狀出現，而重癥患者則可于出生后即出現全身性缺氧、休克等重癥表現[4-6]。因此，在婦產科臨床上選擇有效的方法對胎兒進行先心病的篩查，可為更好的落實我國政府關于“優生優育”的方針政策提供基礎保障。本文旨在探討三級超聲檢查在胎兒先心病臨床診斷中的應用價值，現將詳細總結于下文。

1 資料與方法

1.1 資料選取

以2014年1月-2016年1月間在本院接受常規孕檢的5013例正常孕婦作為本次研究資料。全部入選患者均符合：1)在知曉本次研究內容且本院承諾對孕婦個人情況予以隱私保護的前提下，自愿加入本次研究且簽署知情聲明文件；2)均為在本院接受常規定期孕檢且最終在本院分娩的孕產婦。入選孕婦中排除：1)合并妊娠期嚴重并發癥的患者；2)合并精神疾病患者；3)合并原有基礎性疾病，例如高血壓、甲狀腺疾病、乙型肝炎、2型糖尿病等患者。剔除標準：1)不在本院分娩的產婦；2)流產且不愿接受流產兒尸檢的孕婦。

1.2 基線資料

全部入選孕婦年齡為20-38歲，平均28.69±3.78歲；孕周為20-26周，平均23.87±1.23周；初產婦3008例，經產婦2005例。

1.3 超聲方法

三級超聲檢查：于常規產檢時使用彩色超聲診斷儀、2D/3D容積探頭實施胎兒檢查。探頭頻率設置為4-8 MHz。檢查時孕婦取平臥位或者左側臥位，根據孕婦的情況調整體位及探頭參數。全面檢查胎盤與胎膜、臍帶以及羊水等完整情況，觀察胎兒在宮內的發育狀態，詳細多角度觀察胎兒是否可見畸形發育，明確胎兒于子宮中的方向、位置及心臟的位置、形狀、大小、發育狀態等情況。

產前胎兒心臟超聲檢查：使用上述設備，探頭頻率設置為4-8 MHz。詳細觀察胎兒心臟的三條血管、四個腔、左右室流出道、動脈導管弓、主動脈弓的切面，觀察并分析胎兒的左右心室、心房的生長發育狀況，觀測胎兒的心臟形態與大小。仔細觀察胎兒的房間隔及心內膜等是否完整，三尖瓣、二尖瓣位置是否正常穩定，心臟是否可見異常增生、腫瘤等組織，測量卵圓孔直徑并觀察胎兒左右心房與上下腔靜脈之間的連接狀態。

1.4 觀察方法

全部入選孕婦均于常規產檢時接受三級超聲檢查。對于三級超聲檢查篩查出的孕婦進行建檔隨訪，并擇期行產前胎兒心臟超聲檢查，以引產后胎兒尸檢或分娩后新生兒心臟超聲等檢查作為金標準。將三級超聲檢查結果與產前胎兒心臟超聲及金標準進行對比分析診斷結果的一致性。以金標準為參考值，分析三級超聲對于先心病的診斷價值，計算診斷效能指標：符合率、特異度、靈敏度、誤診率與漏診率。

1.5 統計學處理

使用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。診斷價值采取ROC曲線下面積AUC分析，以0.5≤AUC<0.7為具有診斷價值，以0.7≤AUC<0.9為具有中等診斷價值，以AUC≥0.9為具有較高診斷價值，并繪制ROC曲線圖。一致性以Kappa檢驗，以0.8

2 結果

2.1 一致性分析

本組資料中5013例孕婦，胎兒共計5016例，三級超聲檢出先心病胎兒99例(1.97%)，產前胎兒心臟超聲檢出先心病胎兒87例(1.73%)，金標準確診結果為先心病胎兒/新生兒91例(1.81%)；三級超聲與產前胎兒心臟超聲結果具有較高一致性，Kappa=0.759，P<0.05；三級超聲與金標準間具有較高一致性，Kappa=0.743，P<0.05；產前胎兒心臟超聲與金標準間具有極高一致性，Kappa=0.972，P<0.05，見表1-3。

表1 產前三級超聲交叉表(n)

表2 產前胎兒心臟超聲交叉表(n)

表3 三級超聲與產前心臟超聲交叉表(n)

2.2 診斷效能指標

與金標準對比，產前心臟超聲診斷符合率為99.90%，產前三級超聲診斷符合率為99.04%；具體診斷效能指標見表4。

2.3 三級超聲診斷價值分析

以金標準為參考值，三級超聲對于先心病胎兒篩查具有中等診斷價值，AUC=0.887，95%置信區間為0.836-0.938，P<0.05；ROC曲線見圖1。

表4 診斷效能指標明細表(%)

圖1 產前三級超聲ROC曲線圖

3 討論

先天性心臟病亦稱先心病是先天性疾病范圍中最多見的一種，約占先天性疾患總數的28%左右[7-9]。先心病對于患兒的身體發育、健康甚至生命安全具有嚴重的威脅。現階段我國不明原因的先心病發生率高于國際發病率均值，該現狀已引起了國內醫學界的普遍重視[10-12]。超聲檢查技術于20世紀 80年代逐漸開始在我國普及，隨著該技術的不斷發展，產前超聲檢查技術在胎兒發育異常的篩查領域中應用愈加廣泛，在胎兒出生前的畸形篩查檢測中做出了巨大貢獻[12-14]。三級超聲是常規產前超聲篩查的常用方法，對于胎兒心臟的發育異常具有較為理想的檢出率，但其仍具有一定的局限性。產前胎兒心臟超聲檢查，能夠清晰的對胎兒心室、心房、室間隔及各瓣膜的生長發育情況進行詳細觀察測量，對于胎兒先心病的診斷具有較高的診斷價值[15]。

本次研究數據顯示，產前胎兒心臟超聲診斷符合率為99.90%，產前三級超聲診斷符合率為99.04%。說明產前胎兒心臟超聲的診斷符合率更高。但產前胎兒心臟超聲不易于孕婦普遍篩查中開始，因此我們認為應于孕婦常規產檢中開展三級超聲篩查，對于三級超聲檢查懷疑為心臟發育異常的胎兒給予產前胎兒心臟專項超聲檢查，同時聯合其他臨床診查手段盡早確診，以便提高新生兒質量、降低孕婦家庭負擔，為終止妊娠或后續治療提供準備基礎。三級超聲對于胎兒先心病的診斷符合率已可達99.04%，其誤診率僅為0.57%，但漏診率較高為21.98%，經ROC曲線分析可知三級超聲對于先心病篩查具有中等診斷價值，因為我們認為作為先心病的篩查手段，三級超聲具有較為理想的診斷價值，能夠為優化臨床診查資料、提高新生兒質量作出較為準確的指導。

通過本次研究，我們認為三級超聲檢查之所以漏診較高主要有以下幾點有關因素：1)檢查醫師的人為因素，鑒于心臟對于人體的重要性，在三級超聲篩查時應加強對胎兒心臟的觀察，超聲醫師也應加強個人技術水平，應具備豐富的生理解剖知識和器械操作經驗以及臨床工作經驗，對胎兒各種心臟畸形的形態有熟練的認知和理論基礎，因此超聲醫生的技術水平要求應非常嚴格。如果超聲醫生的以上各方面存在一定的差距，就有可能導致先心病漏診的發生。2)超聲檢查儀器因素，超聲檢查過程中存在著一定的聲學偽像，檢查儀器本身的分辨率差異或血流噪聲可能會影響檢查的差異而形成誤差的結果，從而產生漏診。3)孕婦個體性差異因素，孕婦腹部脂肪過厚、腹壁瘢痕、胎位不正、羊水較少等多種因素均會使胎兒心臟超聲檢查的難度增加，導致誤差出現、漏診的發生。4)孕周因素，孕周過小以及胎兒發育遲緩時由于胎兒生長發育的問題可能造成漏診或誤診。

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