丙泊酚用于門診無痛胃腸鏡檢診對老年人術后認知功能的影響

唐宇婷,索士桓,孫艷平，仇金鵬*

(1.吉林大學第一醫院二部 麻醉科,吉林 長春130031；2.吉林大學第一醫院二部 神經外科；3.吉林大學第一醫院 麻醉科)

隨著社會生活水平的不斷提高，社會老齡化現象越來越明顯，醫院就診者中老年人的比例也不斷增加。老年人是消化道腫瘤的高發人群，胃腸鏡檢查又是消化道疾病診斷的一項重要檢查手段，尤其是對一些早期腫瘤的發現有重要意義。近年來開展的無痛胃腸鏡檢查不僅提高了患者的配合度、檢查的準確性，同時也減少了檢查帶來的不適感。研究表明，丙泊酚用于胃腸鏡檢查安全有效且不會導致心肺并發癥的增加[1]，而且丙泊酚在老年人無痛胃腸鏡檢查中也取得了安全、滿意的效果[2,3]。但關于應用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢查后對老年人術后認知功能影響的研究相對較少，本研究旨在探討應用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診后對老年人術后認知功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6月-2016年8月在吉大一院二部門診行無痛胃腸鏡檢診的成人患者200例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ-Ⅲ級。所有患者檢查前均詳細詢問病史，行常規心電圖檢查、血壓測量、心電監護。按年齡分為中青年組(18-64歲，n=100)和老年組(65歲及以上，n=100)，

中青年組，年齡44.54±9.53歲；男44例，女56例；體重63.75±10.08 kg；老年組，年齡68.06±6.54歲，男44例，女56例；體重62.79±10.47 kg；兩組患者年齡差異有統計學意義(P<0.05)，體重、性別構成差異均無統計學意義(P>0.05)

本研究已通過本院倫理委員會批準，所有檢查者在檢查前均自愿接受簡易智力狀態檢查(MMSE)及無痛胃腸鏡檢診，并由本人及家屬簽署胃腸鏡檢查和麻醉知情同意書。

排除標準：①檢診前存在麻醉或檢查禁忌癥；②ASA>Ⅲ級；③近期有鎮靜安眠及抗焦慮藥物、抗抑郁藥物服用病史；④有精神障礙、意識障礙病史；⑤有嚴重的心腦血管肝腎功能障礙；⑥有嚴重聽力及視力障礙；⑦有明顯的呼吸循環功能障礙；⑧未成年人；⑨檢查或治療時間超過30 min、中途更改治療方案或隨訪失聯的患者；⑩無法與醫師正常交流及拒絕接受研究的患者。

1.2 麻醉方法

兩組患者檢診前均常規禁食水，術晨常規胃腸道準備，進入檢查室前均不給予術前用藥，進入檢查室后立即建立靜脈通道，常規監測血壓、脈搏氧飽和度、心率，給予面罩吸氧2L/min，同時備好急救藥品及麻醉機?；颊呷∽髠扰P位，兩組患者在胃鏡或腸鏡置入前均給予1%丙泊酚1.5-2.0 mg/kg 靜脈注射，注意注射速度宜緩慢，約0.5 ml/s，對于體質有差異者適當調整丙泊酚用量，同時加入2%利多卡因2-3 ml以減輕丙泊酚的注射痛。直至患者意識消失，睫毛反射消失，OAA/S ≤2級后進行內鏡檢查。行胃腸聯合檢查的患者在胃鏡檢查結束后調轉檢查車位置，行腸鏡檢查，當腸鏡到達回盲部且無需治療時不再追加丙泊酚。若在檢查過程中患者出現體動現象，則追加丙泊酚0.2-0.5 mg/kg。血壓下降超過30%時靜脈注射多巴胺1-2 mg，心率<60 次/min 時靜脈注射阿托品0.5 mg，始終保持SPO2在95%以上?；颊邫z查結束后送入蘇醒室，待其完全清醒，OAA/S 達5級，各項生命體征平穩、言語正常后即可在家屬陪護下離開。

1.3 鎮痛效果

檢診中鎮痛的效果分為三級：一級(優)，患者表情安靜，且檢診中沒有肢體的活動；二級(良)，表情稍痛苦，有肢體活動但幅度較小，不影響檢診者操作；三級(差)，表情極其痛苦，有肢體活動且幅度大或有軀體活動，影響檢診進行。

1.4 鎮靜效果[4]

應用警覺/鎮靜(OAA/S)分級來判斷患者的鎮靜清醒程度，具體標準如下:5級：完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；4級：對正常呼名的應答反應遲鈍；3級：對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應； 2級：對反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體才有反應；1級：對拍身體也無反應。一般認為OAA/S≤2級為意識消失。

1.5 觀察指標[5,6]

采用MMSE 評分從定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力來判斷檢診前及清醒后5 min、30 min、3 h、6 h的認知功能，MMSE總分30分，分數越高，表示認知功能越好，無痛胃腸鏡檢診后MMSE 評分較術前低2 分以上者認為存在術后認知功能障礙，兩組患者均順利完成檢查并接受MMSE評估認知功能。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 不同年齡組患者檢診時間、丙泊酚用量、清醒時間的比較

兩組患者丙泊酚用量差異有統計學意義(P<0.05)，中青年組丙泊酚用量較老年組多，檢診時間及清醒時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者檢診時間、丙泊酚用量和清醒時間比較M(Q)

2.2 不同年齡組患者給藥前后血壓、心率、血氧飽和度的比較

兩組間比較，給藥前、給藥后平均動脈壓、血氧飽和度差異均無統計學意義(P>0.05)，而給藥前、給藥后心率差異均有統計學意義(P<0.05)，老年組給藥前、后心率均較中青年組低；兩組內分別比較，給藥前后平均動脈壓、心率、血氧飽和度差異均有統計學意義(P<0.05)，給藥后的平均動脈壓、心率均較給藥前明顯下降；而給藥后在吸氧的情況下血氧飽和度較給藥前提高。見表2。

表2 兩組患者平均動脈壓(mmHg)、心率(次/min)、血氧飽和度(%)比較

2.3 不同年齡組患者術前及術后不同時間點MMSE 評分的比較

兩組間比較，術前和清醒后5 min、30 min、3 h、6 h的MMSE評分，差異均有統計學意義(P<0.05)，中青年組術前及清醒后各個時間點的MMSE評分均高于老年組，即中青年組術前及術后各個時間點的認知功能均較老年組好；兩組內分別比較術前和清醒后5 min、30 min、3 h、6 h的MMSE評分，在清醒后5 min時兩組的MMSE評分與術前差異均無統計學意(P>0.05)，老年組在清醒后30 min時與術前評分差異有統計學意義(P<0.05)，較術前評分提高，而中青年組在清醒后6 h時與術前評分差異才具有統計學意義(P<0.05)，也較術前評分有所提高。見表3。

表2.3 兩組患者不同時間點 MMSE評分比較M(Q)

注：老年組清醒后30 min、3 h、6 h MMSE評分大于術前，P<0.05；中青年組清醒后6 h MMSE評分大于術前，P<0.05。

2.4 不同年齡組患者鎮痛效果、滿意度及不良反應的比較

兩組患者鎮痛效果均為優(中青年組96例、老年組98例)或良，差異無統計學意義；兩組患者滿意度均為100%；兩組患者術中均有9例出現體動、低血壓 、心動過緩等不良反應，差異無統計學意義。

3 討論

術后認知功能障礙(POCD)是指術前沒有精神異常的患者在麻醉和手術后，出現以記憶受損為代表的中樞神經系統的并發癥，常表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變及記憶力和注意力的受損。POCD近年來備受關注，因為它不僅影響患者的日常工作和生活，而且與患者術后中遠期死亡率密切相關[7]。研究表明受試者年齡、麻醉因素等均是術后認知功能障礙的獨立危險因素[8]，值得臨床重視。近年來，丙泊酚在無痛胃腸鏡中的應用越來越多，它靜脈注射之后，起效快，作用時間短，無蓄積，代謝快，具有良好的鎮靜作用，病人蘇醒快而完全，可控性強，并且術后惡心嘔吐發生率低，是門診短小手術及內鏡檢查的首選藥物[9]。研究表明丙泊酚在無痛胃腸鏡檢診中，安全可靠且患者痛苦小，不良反應少，滿意度高，與苯二氮卓類相比，具有良好的優勢[10]，且在老年人無痛胃腸鏡檢診中也是安全有效的[11,12]。但對于應用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診是否會導致老年人術后嚴重的認知功能障礙，相關研究較少。本文選取行無痛胃腸鏡檢診的200例成人患者，按年齡分為中青年組(18-64歲，n=100)和老年組(65歲及以上，n=100)兩組，單純應用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診，探討丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢診對于老年人術后認知功能的影響。研究結果表明，中青年組術前及術后各個時間點的MMSE評分均較老年組高，即中青年組術前及術后各個時間點的認知功能均比老年組好，而兩組患者術后各個時間點的MMSE評分與術前相比均未出現明顯的降低，即兩組患者在接受丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診后均未發生認知功能障礙，這與趙宏等人的研究結果具有一致性[13]。然而，兩組患者在應用丙泊酚后平均動脈壓、心率均出現了明顯的下降，因此在應用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診中應密切注意血壓、心率等生命體征的變化，必要時采取積極的處理措施，避免不良后果的發生。本研究中兩組患者的檢診時間及清醒時間差異無統計學意義，但老年組丙泊酚的用量與中青年組相比明顯減少。因此，臨床應用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診中對于老年人應適當減少丙泊酚的用量，這可能與老年人全身各個器官功能減退，機體耐受能力差相關。

本研究中丙泊酚未引起老年人術后認知功能障礙的發生分析原因如下：①丙泊酚劑量，有研究表明應用丙泊酚麻醉對老年人術后認知功能的影響與丙泊酚劑量具有明顯的相關性，高劑量會增加老年人術后認知功能障礙的發生率[14]，本研究中應用丙泊酚1.5-2.0 mg/kg行無痛胃腸鏡檢診，兩組患者均未發生術后認知功能障礙，但老年組丙泊酚的總用量明顯少于中青年組；②麻醉時間與老年人術后認知功能障礙也具有相關性，長時間麻醉也是老年人術后認知功能障礙的危險因素之一，本研究中排除了胃腸鏡檢診時間超過30 min的患者，老年組未發生術后認知功能障礙可能與麻醉時間相對較短有關；③丙泊酚的濃度也可能對老年人術后認知功能產生一定的影響，低濃度可能降低了老年人術后認知功能障礙的發生率，本研究中所應用丙泊酚濃度為1%，可能對老年人術后認知功能的影響相對較小；④丙泊酚麻醉與全身麻醉相比，單一應用丙泊酚減少了其他麻醉藥物對老年人術后認知功能的影響，如阿片類藥物。使用阿片類藥物后，可導致腺苷和乙酰膽堿水平降低，尤其對于老年人，而乙酰膽堿的消耗與術后譫妄和老年癡呆癥的發展均有關聯[15]；⑤有研究表明，丙泊酚麻醉與吸入麻醉相比，對老年人術后認知功能的影響較小，更適合應用于老年人麻醉[16,17]；⑥丙泊酚能有效抑制術中應激反應，亦可通過抑制術后早期促炎性細胞因子釋放而促進抗炎性細胞因子分泌，對老年患者的認知功能產生一定的改善作用。丙泊酚也可能通過減弱Aβ誘導的線粒體功能障礙和半光天冬酶活化來改善認知功能，且可能具有改善老年和阿爾茨海默病患者認知功能的潛力[18]。

綜上所述，單一應用1%丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診，對老年人安全有效，且不會引起術后認知功能障礙的發生。但值得注意的是，無痛胃腸鏡檢診中老年人應適當減少丙泊酚的用量，且應用丙泊酚后血壓及心率均明顯下降，應密切監測生命體征的變化，避免不良反應的發生。

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