甲狀腺疾病術中冰凍及石蠟病理診斷結果的對比與分析

劉麗云,張志勇*,胡月明,陳春悠，胡耀杰,吳晨鵬，楊 岳

(唐山市工人醫院 1.病理科;2.頭頸外科;3.內分泌科，河北 唐山063000)

甲狀腺結節是一種常見的疾病，隨著人們健康意識的逐步提高和超聲檢查應用的普及，其檢出率達67%[1]。絕大多數甲狀腺結節是良性病變，通常無需治療，僅5%-15%甲狀腺結節是惡性腫瘤[2]。面對如此常見的甲狀腺結節和發病率上升的甲狀腺癌，鑒別結節良惡性性質意義重大。術中快速冰凍診斷因其準確性高且檢測程序簡單快捷，已經在臨床廣泛應用，但冰凍診斷結果直接影響術者所采取術式，在冰凍診斷中任何一個環節出現問題都會導致錯誤，給患者造成不可挽回的損失[3]。本文回顧性分析1285例甲狀腺疾病的冰凍診斷情況，并總結甲狀腺冰凍診斷特點及誤診、滯診原因，以進一步提高甲狀腺冰凍診斷和鑒別診斷的水平。

1 材料與方法

收集唐山市工人醫院病理科2014年5月-2016年6月期間甲狀腺術中冰凍切片共1285例，全部為未經福爾馬林處理的新鮮組織由病理醫師進行取材，冰凍切片，HE染色，剩余組織常規取材。通過冰凍診斷結果與最后石蠟常規切片診斷作對比，由兩名副高及以上級別醫師進行復檢，以保證常規切片診斷結果的準確性。

2 判斷依據

通過與石蠟切片診斷進行對比，將冰凍診斷結果分三類：確診、誤診和滯診。其中，確診是指冰凍切片診斷與常規石蠟切片診斷在良惡性分類及分型上完全一致；滯診是指不能明確病變性質，可疑惡性或等待石蠟切片確診者；誤診包括假陽性和假陰性。

3 結果

全部1285例病例經常規切片確診后，按所占比例由高到低依次為結節性甲狀腺腫971例，甲狀腺微小乳頭狀癌138例，甲狀腺乳頭狀癌67例，橋本甲狀腺炎39例，甲狀腺腺瘤37例，非典型腺瘤7例，亞急性甲狀腺炎6例等，具體構成情況見表1。其中冰凍切片確診率為97.0%(1247/1285)，滯診率為1.6%(21/1285)，誤診率為1.3%(17/1285)，其中假陰性診斷率為94.1%(16/17)，假陽性診斷率為5.9%(1/17)，因腫瘤鈣化導致冰凍無法診斷的占誤診的29.4%(5/17)。冰凍與常規診斷不一致比例最高的為微小乳頭狀癌71.1%(27/38)，其次為乳頭狀癌13.2%(5/38)，具體原因歸納為三類：冰凍標本送檢不準確或取材不充分、制片欠佳造成的誤診占36.8%(15/38)，經驗不足導致的滯診或誤診占34.2%(13/38)，需經兩名副高及以上專家會診或免疫組化確定的疑難病例占26.3%(10/38)，見表2。

表1 1285例甲狀腺冰凍的疾病構成及冰凍切片與石蠟切片的診斷比較

表2 冰凍與常規診斷不一致原因分析

4 討論

通過本組1285例甲狀腺的病例分析，良性病變誤診僅1例，冰凍診斷為囊內型乳頭狀癌，常規切片經免疫組化顯示乳頭濾泡上皮CK19-，CD56+，最終診斷為結節性甲狀腺腫，局灶上皮乳頭狀增生活躍。乳頭狀增生多發生在纖維囊內，冰凍后，乳頭狀病變無收縮效應與脫水現象，且冰凍切片伊紅著色淡，乳頭更加地擁擠、密集，乳頭軸心較難辨認，這些乳頭為假乳頭，沒有復雜的分支，乳頭血管纖維性的間質不明顯，故易誤診為乳頭狀癌；良性病變滯診2例，其中一例為纖維化間質中可見小乳頭狀結構，診斷為不除外微小乳頭狀癌，經免疫組化證實為結節性甲狀腺腫伴乳頭狀增生，誤診原因為病變辨認不準確，冰凍切片的組織未經過固定，細胞比常規切片要大，細胞會出現一些異型性，核中能發現小核仁、空淡區、小空泡甚至是假包涵體，這種情況往往誤認為乳頭狀癌，有的病例乳頭被覆上皮細胞的細胞核位于基底也是提示良性的重要指征。

惡性病變中微小乳頭狀癌在滯診、誤診病例中所占比率最大71.1%(27/38)，具體原因總結如下：①手術醫師送檢標本過小、提供的檢材不準確；②病理醫師取材不充分，病變小于0.2 cm的微小癌肉眼不容易辨別；③冰凍切片質量欠佳，或是由于閱片時間緊迫導致切片數量少；④標本鈣化導致切片不完整或無法制片；⑤惡性特征不典型：其中一個病例為結節性甲狀腺腫組織中見到直徑0.3 cm且短而粗的乳頭，具有明顯的纖維間質軸心，乳頭的上皮細胞亦有輕度的異型性，但缺乏乳頭狀癌核的特征性(毛玻璃樣核、核溝及核內假包涵體)，術中冰凍僅做了描述性診斷，未能明確，常規病理免疫組化顯示CK19+，Galectin3+，CD56-，證實為微小乳頭狀癌。經典型微小乳頭狀癌常表現為稀少的泡狀膠質，但少數情況可表現背景中含有豐富的膠質，與膠樣甲狀腺腫伴乳頭狀增生類似[4]。可見在甲狀腺微小乳頭狀癌的冰凍診斷上還是有一些限制，如病理醫生專業水平等其他因素，可能會出現滯診及誤診的發生。

乳頭狀癌的誤診常常由于乳頭狀結構不典型，經典型的乳頭狀癌具有復雜分枝狀的乳頭結構及典型的細胞核特征，診斷難度不大，但出現以非乳頭狀結構為主要生長方式的其他亞型，經驗不足，則容易誤診[5-7]。如一些濾泡亞型乳頭狀癌，表現的核特征更加細微，尤其是核內假包涵體不太明顯，易誤診為良性病變，尤其需與結節性甲狀腺腫和巨濾泡腺瘤進行鑒別[8,9]，診斷的關鍵是注意識別有無向周圍組織浸潤，仔細觀察病灶邊界，如有異型的細胞團離開腫瘤主體“扎入”周圍組織，即可提示為乳頭狀癌[10]，免疫組化檢測CK19、Galectin3及HBME-1有助于鑒別診斷；此外一些亞型與經典的乳頭狀癌在細胞胞漿性質和細胞形狀都存在差異，例如嗜酸細胞、透明細胞、高細胞和柱狀細胞亞型[11,12]，因此充分認識乳頭狀癌的各種亞型才能在冰凍診斷中避免誤診及過診。

分析中還發現濾泡性腫瘤及髓樣癌也是冰凍診斷的難點，極易誤診，現就兩個病例進行分析。病例1冰凍診斷為不典型腺瘤，鏡下腫瘤主要由密集的小濾泡組成，腫瘤與正常的甲狀腺之間有包膜，局灶包膜較厚，細胞有輕度異型性，但于冰凍切片中未見到明確的包膜侵犯及血管侵犯，常規經多處取材及免疫組化確診為濾泡癌。誤診原因為高分化濾泡癌主要由小濾泡和單純濾泡組成，常有包膜，形態與濾泡型腺瘤很難區別，細胞異型性也不能夠作為判斷甲狀腺濾泡上皮細胞惡性的依據，分化好的濾泡性癌無明顯異型性，所以遇到這種病例應多取材，尤其是在表面粗糙處取材，仔細觀察尋找包膜及血管的侵犯，血管浸潤標準是受累血管位于包膜或包膜外，包膜浸潤標準必須是穿透包膜全層，未見明確侵犯時，術中冰凍尚不能排除癌的診斷，對于可疑包膜浸潤的高分化濾泡性腫瘤，建議診斷為不能確定惡性潛能的濾泡性腫瘤[13]。病例2冰凍切片腫瘤細胞呈巢狀及索狀排列，細胞巢周圍可見人工收縮形成的裂隙，腫瘤細胞呈長梭形，垂直于細胞巢基底排列，間質可見少量粉染均質樣物，誤以為玻璃樣變并診斷為玻璃樣變小梁狀腫瘤，常規經免疫組化證實為髓樣癌。誤診原因為診斷基礎不扎實，未考慮到髓樣癌的各種亞型。髓樣癌形態多樣，腫瘤細胞可排列成片狀、巢狀或不規則的島狀，少數情況下排列成漩渦樣、微腺樣、 管狀、假乳頭狀、菊形團樣及篩狀結構；細胞多由梭形或多角形細胞組成，罕見情況下呈小細胞樣型，類似肺小細胞癌；腫瘤細胞胞漿有時可出現明顯的嗜酸性變，或透明變性，給冰凍診斷造成一定的困難[14]。多數髓樣癌無完整包膜，常侵犯周圍組織而與玻璃樣變小梁狀腫瘤不同，通過仔細的觀察，找到典型的髓樣癌區域或淀粉樣物是診斷的重要線索。

術中冰凍診斷是明確病變性質、確定治療方案、避免二次手術的一種重要檢查方法，但任何一名病理醫生都難以達到100%的準確性，取材的局限性，病變形態的多樣性，腫瘤隱匿性和冰凍切片的質量是造成誤診和滯診的主要原因。病理醫師應多實踐、多思考、多總結，不斷提高自身診斷水平，加強與臨床醫生溝通交流，最大限度的減少誤診。

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