剖宮產子宮瘢痕妊娠應用甲氨蝶呤局部注射療效觀察

張京芹　毛克杰　張玉娟

摘要 目的：探討甲氨蝶呤局部注射在剖宮產子宮瘢痕妊娠治療中的價值。方法：收治剖宮產子宮瘢痕妊娠患者89例，根據治療方法分觀察組和對照組。觀察組49例，予甲氨蝶呤瘢痕妊娠病灶處局部注射后清宮；對照組40例，在彩超監視下直接清宮，回顧性分析兩組治療效果。結果：觀察組治療成功率顯著高于對照組；觀察組清宮時出血量顯著少于對照組。結論：在剖宮產子宮瘢痕妊娠的治療中，局部注射甲氨蝶呤可明顯減少清宮時出血量，提高治療成功率。

關鍵詞 剖宮產子宮瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；清宮

剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）通常是指剖宮產瘢痕處有受精卵著床的一種異位妊娠。目前因剖宮產率上升，子宮瘢痕妊娠率有所提高，因此臨床選擇正確且合理的治療方法至關重要。

資料與方法

2010年1月-2016年12月收治剖宮產子宮瘢痕妊娠患者89例，根據治療方法分兩組。其中觀察組49例，年齡23～40歲，平均（33.57±3.20）歲；停經時間34～56 d，平均（40.34±5.99）d；其中1次剖宮產患者36例，2次剖宮產患者13例；前次剖宮產腹部手術橫切口5例，縱切口44例。對照組40例，年齡22～41歲，平均（34.20±3.41）歲；停經時間33～58 d，平均（39.62±6.12）d；其中1次剖宮產患者32例，2次剖宮產患者8例；腹部手術切口為橫切口6例，縱切口34例。兩組患者年齡、停經時間等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

方法：觀察組給予甲氨蝶呤B超引導下瘢痕妊娠病灶處局部注射，劑量1 mg/kg。采用腹部超聲定位，陰道消毒后，采用22號腰穿針穿刺注入。注射3 d后復查血HCG，在血HCG明顯下降或降至原數值的50%以下時，可在B超監護下行清宮術。對照組直接在B超監視下清宮。

觀察指標：觀察兩組患者清宮時出血量及血HCG消失時間。清官時或清宮后出血量多中轉開腹為治療失敗。

統計學方法：采用SPSS 19.0進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；基數資料以率（%）表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

結果

兩組治療效果比較：觀察組成功47例（95.92%），對照組成功29例（72.5%），兩組治療效果比較，差異具有統計學意義（x²=9.683，P<0.05）。

兩組清官時出血量比較：觀察組清宮術中出血量（72±31）mL，對照組清官術中出血量（98±29）mL，兩組出血量比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

討論

近年來國內剖宮產率不斷提高，婦女因剖宮產導致的子宮瘢痕妊娠發病率也隨之提高。目前臨床上并未明確剖宮產子宮瘢痕妊娠的發病機制，李芳等人研究發現剖宮產手術造成的切口瘢痕處存在微小裂隙、切口愈合不良，導致胚泡利用這些裂隙轉移進入瘢痕組織或孕卵發育速度過快、與內膜發育不同步導致子宮瘢痕妊娠的發生。

剖宮產子宮瘢痕妊娠主要臨床表現為停經后陰道出血伴腹痛，需要與先兆流產等疾病相鑒別。剖宮產子宮瘢痕妊娠需及時診斷，否則會發生子宮破裂或大出血。B超作為診斷CSP的主要手段之一，其中腹部超聲有利于分辨膀胱與孕囊的位置，方便對局部肌層厚度的測量；而經陰道超聲有利于辨別子宮剖宮產切口瘢痕與孕囊的位置。目前研究發現超聲顯像的特點如下：宮頸管和官腔內未發現孕囊，可見內膜線；有不均質團塊或孕囊于子宮峽部前壁內；瘢痕處肌層變薄，有連續性中斷出現且與膀胱間隔變窄；彩色多普勒血流顯像顯示不均質團塊或孕囊周圍的血流速度增加。CSP患者和正常妊娠孕婦的血HCG值差異無統計學意義，當胚胎停止發育后血HCG值將低于正常妊娠。因此臨床上通過測定血HCG值來監測治療效果。而非常規檢查方法，如MRI、三維超聲以及腹腔鏡等僅在診斷困難或者特殊病癥中采用。

剖宮產子宮瘢痕妊娠一旦診斷成立應及早治療，治療原則為去除病灶、保障患者的安全。方法包括手術治療和保守治療。保守治療以殺死胚胎組織，減少出血，保留子宮為目的。本例回顧性研究中，局部病灶注射甲氨蝶呤后清宮相較于直接清官出血量顯著減少，治愈率明顯增高，但是治療周期較長，是否值得推廣，有待大量臨床證據進一步證明。endprint