提高臨床醫(yī)學(xué)示教課效率的策略探析

王 瑜，李 輝，高 穎

（新疆醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054）

在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)過(guò)程中，臨床示教課起著至關(guān)重要的作用，是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生初步接觸臨床的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是臨床思維的形成起點(diǎn)。目前如何提高臨床醫(yī)學(xué)示教課的教學(xué)效果是一個(gè)需要我們認(rèn)真思考的問(wèn)題。

一、臨床醫(yī)學(xué)示教課的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

（一）教師層面

示教課的教師多為臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生的臨床工作繁忙，手術(shù)、門診、教學(xué)、查房等會(huì)導(dǎo)致課堂教學(xué)時(shí)間緊張，部分教師對(duì)于示教課的課前準(zhǔn)備不夠充分。示教課中不能提前選取典型的病例作為示教對(duì)象，臨時(shí)選取的示教對(duì)象可能因?yàn)闄z查、治療等多種原因不能參與示教課，或是患者提前沒(méi)有心理準(zhǔn)備，臨時(shí)不配合、緊張，都會(huì)導(dǎo)致示教課質(zhì)量下降。部分教師示教課沒(méi)時(shí)間備課，而是使理論課的內(nèi)容再重復(fù)、再總結(jié)，這樣就導(dǎo)致學(xué)生對(duì)示教課和理論課內(nèi)容混淆，使本該生動(dòng)的示教課變得乏味、無(wú)趣，嚴(yán)重影響學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的積極性。

（二）學(xué)生層面

絕大多數(shù)學(xué)生沒(méi)有接觸過(guò)臨床。示教課的形式大多以小組討論的形式在病房進(jìn)行，致使部分學(xué)生認(rèn)為示教課紀(jì)律不像理論課要求那么嚴(yán)格，自行逃課或是上課思維不集中、不積極、開小差等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；部分學(xué)生對(duì)課堂重視程度不夠，課前預(yù)習(xí)率、課后復(fù)習(xí)率較低，也導(dǎo)致示教課的教學(xué)效果差。

（三）示教病例患者層面

典型的臨床病例示教課是醫(yī)學(xué)學(xué)生打開臨床思維的第一扇門。部分患者拒絕作為示教課的示教對(duì)象，這樣會(huì)造成學(xué)生在示教課過(guò)程中不能接觸到典型的臨床病例。雖有理論知識(shí)，但沒(méi)有臨床病例做支撐，很難做到理論聯(lián)系實(shí)際，給醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床培養(yǎng)工作帶來(lái)潛在的困擾。

（四）示教課時(shí)間層面

示教課程的時(shí)間約為100分鐘。示教課不同于理論課，既要簡(jiǎn)明扼要的復(fù)習(xí)理論課知識(shí)，又要突出重點(diǎn)、難點(diǎn)，關(guān)鍵還需要留給學(xué)生充分的病例采集、動(dòng)手查體的時(shí)間，示教課的時(shí)間安排要求高效、合理。目前示教課的重視程度低于理論課，常常出現(xiàn)時(shí)間分配不合理，多數(shù)時(shí)間由學(xué)生用來(lái)問(wèn)病史，少數(shù)時(shí)間用來(lái)總結(jié)、查體示范、病例討論，這樣就導(dǎo)致教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)不突出，學(xué)習(xí)動(dòng)手查體的時(shí)間少，獲取臨床有用的病例信息少，同時(shí)減少了復(fù)習(xí)、討論、總結(jié)的時(shí)間，使得整堂示教課效率明顯降低。

二、提高臨床醫(yī)學(xué)示教課的策略

針對(duì)上述示教課的現(xiàn)狀和問(wèn)題，筆者從以下幾個(gè)方面就臨床醫(yī)學(xué)示教課如何組織和實(shí)施進(jìn)行嘗試性探索，以提高臨床醫(yī)學(xué)示教課的效果。

（一）示教課主體為課堂教學(xué)做好充分準(zhǔn)備

1.對(duì)于示教教師來(lái)講。課前需認(rèn)真?zhèn)湔n，選好典型的示教病例。體格檢查是示教課的重點(diǎn)內(nèi)容，如心臟的查體，需要從視觸叩聽四個(gè)方面做示范，重復(fù)講解，不同瓣膜病變可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的體征也需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)、講解。課前示教病例的選擇尤為重要，在心臟瓣膜病示教時(shí)，盡可能的選取典型的中重度二尖瓣狹窄病例，對(duì)于示教的重點(diǎn)內(nèi)容是二尖瓣狹窄的聽診，可聞及粗糙的舒張期雜音，難點(diǎn)內(nèi)容為二尖瓣狹窄發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。因臨床醫(yī)學(xué)示教學(xué)生為初學(xué)者，所以要準(zhǔn)備正常對(duì)照的陰性病例。讓學(xué)生實(shí)際動(dòng)手學(xué)習(xí)，切身感受。臨床示教與理論課最大的區(qū)別在于有典型病例，可以真實(shí)的接觸臨床典型病例，在接觸病例過(guò)程中，獲得第一手準(zhǔn)確的體格檢查方法和臨床病例信息。病例的選取也直接影響著教學(xué)效果，典型的病例可以激發(fā)學(xué)生的思維，調(diào)動(dòng)思考的積極性，參與的積極性，促進(jìn)學(xué)生從被動(dòng)接受到主動(dòng)學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)化。

另外，為使示教課能起到應(yīng)有的效果，教師必須在理論課上留給學(xué)生思考題，有針對(duì)性的引導(dǎo)學(xué)生在示教課上掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，比如，在二尖瓣狹窄講解時(shí)重點(diǎn)講病理生理基礎(chǔ)，根據(jù)病理生理基礎(chǔ)可以推測(cè)出二尖瓣狹窄出現(xiàn)什么樣的體征，聽診可聞及什么樣的雜音。這樣可以誘導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思維。

2.對(duì)于示教的學(xué)生來(lái)講。課前，應(yīng)該認(rèn)真預(yù)習(xí)和學(xué)習(xí)理論基礎(chǔ)，熟悉和掌握相關(guān)的理論基礎(chǔ)知識(shí)。在理論課學(xué)習(xí)時(shí)列出示教課上需要掌握的內(nèi)容，提出要解決的問(wèn)題，這樣在示教課中可以做到有的放矢，提高學(xué)習(xí)效果。課中，學(xué)生要積極思考，跟著教師的講課進(jìn)程，調(diào)動(dòng)自己的思維，積極提問(wèn)，積極動(dòng)手，絕不能放過(guò)任何參與學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。課后，結(jié)合理論知識(shí)進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)上課重點(diǎn)和自己的薄弱點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)習(xí)，同時(shí)對(duì)于示教課上的典型病例做好建檔留存。

（二）不斷優(yōu)化教學(xué)手段

充分利用現(xiàn)代化技術(shù)、高清相機(jī)等可以清楚的記錄特殊病容、皮疹等，在示教時(shí)做成幻燈片，直觀形象的展示給學(xué)生，可以彌補(bǔ)缺少臨床病例開展教學(xué)的缺憾。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)學(xué)生對(duì)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)不容易理解，多數(shù)學(xué)生對(duì)于所學(xué)心肌病分類的知識(shí)，完全是生搬硬套。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心肌病的病人日漸減少，學(xué)生上示教課不一定有典型病例，但通過(guò)先進(jìn)的多媒體手段，可以讓學(xué)生看到典型病例PBL教學(xué)方法，通過(guò)教師提問(wèn)，學(xué)生分組討論的方式，以具體的臨床病例為主線，以問(wèn)題為核心，以學(xué)生為主體，由教師參與引導(dǎo)的教學(xué)方法，可取得良好的教學(xué)效果。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，即PBL教學(xué)方法，正成為我國(guó)臨床教學(xué)的新方向，利用PBL教學(xué)方法能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)知識(shí)完整、靈活的傳授給學(xué)生，有助于提高臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的診斷和鑒別診斷的能力，與傳統(tǒng)的教學(xué)方式相比有明顯的優(yōu)勢(shì)。

微課示教也是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生比較喜歡的一種授課方式。將手術(shù)示教視頻及相關(guān)手術(shù)知識(shí)制作為多個(gè)連貫的微課，將病人的相關(guān)檢查檢驗(yàn)資料和臨床病歷等集成展現(xiàn)。既方便學(xué)生隨時(shí)、隨地、集中精力地對(duì)手術(shù)技能學(xué)習(xí)和揣摩，又方便學(xué)生學(xué)習(xí)手術(shù)相關(guān)疾病的診斷技能，還有利于手術(shù)水平的提升和高水平手術(shù)教育資源的共享。

（三）根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)示教課內(nèi)容合理安排時(shí)間

示教課需要明確教授內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)及掌握要求。比如心臟查體，查體的手法為重點(diǎn)掌握內(nèi)容，同時(shí)異常體征為難點(diǎn)內(nèi)容，導(dǎo)致異常體征的病理生理基礎(chǔ)為了解內(nèi)容。循環(huán)系統(tǒng)的示教課和診斷部分的示教課關(guān)聯(lián)度比較高，內(nèi)容上呈遞進(jìn)關(guān)系，循環(huán)系統(tǒng)異常體征和病理生理基礎(chǔ)為重點(diǎn)掌握內(nèi)容。這就要根據(jù)不同的教學(xué)要求，合理安排示教時(shí)間。診斷心臟查體占示教課時(shí)間比重應(yīng)加大，循環(huán)系統(tǒng)示教課病理采集、病理生理基礎(chǔ)講解、異常體征查體均需占用主要的時(shí)間段。示教課時(shí)間安排基本原則為理論講授15分鐘，查體示范20分鐘，學(xué)生查體30分鐘，思考討論20分鐘，總結(jié)15分鐘。這樣可以做到重點(diǎn)突出，理論和實(shí)踐合理結(jié)合，也可以根據(jù)學(xué)習(xí)的實(shí)際情況、病例選擇情況進(jìn)行微調(diào)。

（四）根據(jù)學(xué)生實(shí)際開展臨床醫(yī)學(xué)分層示教

臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生為不同層次（研究生、本科生、專科生、鄉(xiāng)村醫(yī)師）、不同專業(yè)的學(xué)生（臨床專業(yè)、檢驗(yàn)專業(yè)、管理專業(yè)），針對(duì)不同的學(xué)生制定不同的示教計(jì)劃和方案，對(duì)于重難點(diǎn)問(wèn)題做不同要求。例如，對(duì)管理專業(yè)的醫(yī)學(xué)生的臨床概論的示教要求面廣，對(duì)臨床專業(yè)的學(xué)生臨床示教要求深而精。分層次的示教課，不僅可以因材施教，同時(shí)可以培養(yǎng)不同層次的醫(yī)學(xué)人才。

三、臨床醫(yī)學(xué)示教課多措并舉，取得了良好的教學(xué)效果

通過(guò)對(duì)示教參與的教師、學(xué)生從主觀到客觀原因進(jìn)行分析，調(diào)整雙方示教全過(guò)程的狀態(tài)，采取有效的示教方法，提高了示教教師、學(xué)生的主觀能動(dòng)性，活躍了示教課課堂氣氛，啟發(fā)了學(xué)生的臨床思維，達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果。

1.激發(fā)了學(xué)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)的興趣，學(xué)習(xí)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。理論課相對(duì)沉悶、空洞，而臨床示教課學(xué)生可以直接接觸患者，所有的知識(shí)生動(dòng)的展現(xiàn)在眼前，對(duì)于經(jīng)過(guò)一系列改革后的示教課，更容易吸引學(xué)生。比如典型的風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的患者，在臨床上有特殊的面容，學(xué)生會(huì)過(guò)目不忘，同時(shí)也會(huì)對(duì)風(fēng)濕性心臟病的病容記憶深刻。

2.提高了學(xué)生參與示教課的主動(dòng)性。傳統(tǒng)示教課，教師講學(xué)生聽，教師做學(xué)生仿，學(xué)習(xí)過(guò)程對(duì)學(xué)生來(lái)講是被動(dòng)接受的過(guò)程。優(yōu)化示教策略后，典型的示教病例通過(guò)先進(jìn)的示教方法展示給學(xué)生，學(xué)生從病史采集到動(dòng)手查體都是參與主體，分組討論中更是各抒己見，對(duì)于是否聽到瓣膜雜音、雜音的程度、性質(zhì)，與正常心音的對(duì)比，不論對(duì)錯(cuò)敢于發(fā)表自己的觀點(diǎn)，有自我發(fā)揮的空間，相對(duì)于理論課更為自由，主動(dòng)性可以得到最大程度的發(fā)揮。

3.提高了學(xué)生病史采集能力。傳統(tǒng)的示教方法，多數(shù)是教師示范性的采集病史，讓學(xué)生聽；改革示教方法后，示教課上的病史采集，是教師提出采集方法和要點(diǎn)，由學(xué)生采集，不同學(xué)生采集到的病史可能重點(diǎn)不同、覆蓋面不同。小組討論時(shí)，大家可以互相補(bǔ)充，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在學(xué)習(xí)過(guò)程中提高病史的采集能力。

4.提高了學(xué)生畢業(yè)考試操作的通過(guò)率。傳統(tǒng)的示教課，體格檢查方面是教師示范，部分同學(xué)動(dòng)手。改革示教方法后，分組上課，人數(shù)較少，加之師生雙方的重視，教師會(huì)精心準(zhǔn)備較多的示教對(duì)象，學(xué)生動(dòng)手操作機(jī)會(huì)增多，可以做到人人動(dòng)手查體，從而使學(xué)生在畢業(yè)操作考試時(shí)通過(guò)率明顯提高。

5.提高了學(xué)生的分析歸納能力。改革后的臨床示教課，學(xué)生自行采集病史、查體，作為初學(xué)者，獲得信息較為散亂，通過(guò)重點(diǎn)突出、難點(diǎn)明確的教學(xué)，小組討論分析，有助于提高學(xué)生的分析歸納能力。

6.提高了學(xué)生的創(chuàng)造思維能力。目前在校學(xué)生申請(qǐng)的創(chuàng)新課題中，相當(dāng)一部分涉及到臨床疾病的病因研究，臨床示教課選取的病例存在多個(gè)疾病，包含多個(gè)疾病信息，臨床示范課拓展了臨床科研的研究思路，有利于構(gòu)建疾病模型，更便于衍生疾病聯(lián)合治療的研究。

7.因材施教的教學(xué)理念培養(yǎng)出適合的醫(yī)學(xué)人才。不同專業(yè)、不同地區(qū)需要的人才層次不同，分層次、分專業(yè)的教學(xué)，滿足了不同專業(yè)的層次需求，培養(yǎng)出適合的醫(yī)學(xué)人才，避免人才培養(yǎng)過(guò)程中一個(gè)方向、一個(gè)要求的弊端，為能力高、思維活躍的高層次人才提供了一個(gè)更高更好的受教育平臺(tái)。

8.新型的教學(xué)手段對(duì)學(xué)生起到行之有效的教學(xué)作用。示教課采用新型的教學(xué)手段，優(yōu)化教學(xué)方法，激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，可以更好、更形象的展現(xiàn)典型病例，對(duì)學(xué)生起到行之有效的教學(xué)作用。同時(shí)建立典型病例庫(kù)，為更多學(xué)生掌握臨床罕見病例提供了寶貴的學(xué)習(xí)資料。