脾臟損傷法醫學鑒定中MRI的應用

陳衛 高新立

摘 要：目的：對脾臟損傷法醫學鑒定中MRI的應用價值進行評價分析，為今后的法醫鑒定工作提供有價值的參考依據。方法：采用1.5T超導型MRI系統對脾臟損傷情況進行檢查，總結脾臟損傷的磁共振成像表現。結果：采用1.5TMRI對脾臟損傷進行檢查，具有成像清晰，對損傷部位、損傷程度予以明確，但是其對微小病灶的檢查效果不佳。結論：在法醫臨床學的檢驗中，MRI對脾臟損傷的鑒定具有顯著價值，可為司法鑒定提供可靠的指導意見，值得關注并推廣。

關鍵詞：法醫臨床學；核磁共振成像；脾臟損傷；司法鑒定；應用價值

中圖分類號：D919.4 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2018）24-0184-02

對于人體而言，脾臟為重要器官，處在左下側胸廓內季肋部的深處，質地比較脆弱，為腹腔臟器中最容易受到損傷的一個器官，在個體腹部損傷中，發生率最高[1]。研究與實踐中發現，脾臟損傷多會同時存在其他的臟器損傷，臨床表現十分復雜，同時脾臟損傷法醫學鑒定已經逐漸成為研究熱點，受到人們的廣泛關注[2]。本次研究中，以對脾臟損傷法醫學鑒定中MRI的應用價值進行評價分析為目的，對三例脾臟損傷者采用1.5TMRI進行了檢查，并對檢查結果進行了總結分析，結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 案例資料

案例1：受傷者為男性，年齡為49歲，致傷原因為：與人械斗，被人用腳踢傷，傷后1小時傷者入院接受診治，在入院時，并無昏迷癥狀，存在明顯腹痛癥狀，無惡心等感受。傷者經CT檢查后，進行了MRI檢查，結果顯示為脾臟包膜下能夠觀察到半月狀血腫影，直徑在1.7cm左右。以損傷程度鑒定標準為依據，“脾包膜下或者是實質內出血”鑒定結果屬于輕傷二級。

案例2：受傷者為男性，年齡為32歲，致傷原因為車禍致傷。傷后半小時內入院接受診治，患者入院時出于昏迷狀態，接受MRI檢查，證實肝臟單純性局限性挫裂傷伴包膜下積液。脾臟挫裂傷、脾包膜下存在明顯血腫征象，直徑在2.7cm。以損傷程度鑒定標準為依據，“脾包膜破裂，脾實質內血腫直徑2.0cm以上”，鑒定結果屬于輕傷一級。

案例3：傷者為女性，年齡為41歲，致傷原因為：在與人發生口角時，被多人拳腳相加致傷，入院時出于昏迷狀態，經腹部MRI檢查發現，脾臟存在實質內血腫，周圍存在明顯水腫帶，后方可觀察到挫傷區域，存在明顯腹腔積血癥狀。依據致傷程度標準，“肝、脾、胰或者腎破裂，須手術治療”，鑒定結果顯示為脾臟破裂重傷二級。

案例4：傷者為男性，年齡為55歲，致傷原因為：鐵棒致傷腹部，當時自感腹部疼痛，到醫院就診，當日腹部彩超提示：脾無腫大，外側緣見不規則回聲區，予以抗炎、對癥治療，于4日后腹部疼痛呈持續性，行彩超檢查：脾腫大，外側緣不規則回聲區明顯增大，腹腔見大量液性暗區，考慮脾破裂。行剖腹探查術，術中見脾外側緣有一長約4.0cm裂傷，伴活動性出血，行脾切除術。病理學檢查：脾臟組織1塊，約50克，切面見部分實質挫裂，其內可見廣泛出血。鏡下見部分被膜及實質連續性破壞，被膜下及實質內片、灶狀出血，周圍可見大量中性粒細胞浸潤，少許含鐵血黃素細胞；出血和未出血交界處可見少量增生的纖維締組織，未出血組織中脾小體大小正常，脾竇未見擴張瘀血。遲發性脾破裂系外傷后，在脾包膜下形成張力性血腫，或包膜小裂口為血凝塊或大網膜包繞而暫時不出血，當壓力增加到一定程度時發生破裂，導致大量出血，甚至休克、死亡。

案例5：傷者為男性，年齡為46歲，被他人用啤酒瓶打傷。醫院頭部CT報告顯示：左側基底節區見點狀低密度影，邊緣模糊，骨窗示骨質結構未見異常，左側頂骨軟織影增厚，診斷左側基底節區腦梗塞。彩超報告：脾臟大小、形態、內部回聲正常。該傷者未住院治療。后出現持續性腹痛4h前開車后疼痛加重，難以忍受，伴有腹脹入院，診斷脾破裂，胸腹聯合傷。彩超提示：脾破裂、腹腔大量積液。行剖腹探查術，術中見腹腔內有不凝血及血塊，約2000毫升，探查脾臟約12cm×10cm×6cm，膈面被膜破裂，有血凝塊，脾表面有放射性多個裂孔。結合卷宗情況，傷者傷后未出現持續性或間歇性腹痛，且傷后進行日常的活動，綜合上述情況，傷者持續性腹痛前應受到外力作用，這一外力作用致脾破裂，而非前次傷形成，該傷者傷情鑒定結論為不構成傷。

1.2 方法

（1）研究方法。采用1.5T超導型MRI系統對脾臟損傷情況進行檢查，總結脾臟損傷的磁共振成像表現。（2）檢查方法。經1.5T磁共振成像儀，采取常規周圍SET1WI、TSET2WI、STIR序列進行掃描，掃描層厚為5-8mm，掃描層間距為3mm，FOV256×356，矩陣為256×256，掃描層數為30。MRI動態增強掃描采取高壓注射器自肘靜脈注射造影劑，速率為3ml/s，造影劑選擇釓噴酸葡甲胺，團注對比劑測試時間，對掃描延遲時間進行計算，進行四次掃描，分別獲得動脈期、門靜脈期、下腔靜脈期、延遲期掃描圖像。

2 結果與討論

MRI檢查利用核磁共振的原理，對人體內部結構進行成像，為臨床常用的影像學診斷工具。MRI技術的成像效果清晰，可以進行橫軸、矢狀軸、冠狀軸三位成像，能夠獲得高精確度的立體圖形，為臨床診斷提供可靠的參考依據[3]。相對于CT檢查，MRI的優勢在于，無射線損傷，不會出現偽影。但是，需要注意的是，MRI檢測也會存在明顯缺陷，其主要劣勢在于價格比較高昂[4]。MRI對某一些部位或者是器官進行檢查時，空間分辨率不及CT檢查。MRI檢查對微小出血灶的顯示效果不佳，敏感性不高，評估能力十分有限。由于存在較強磁場，對體內安有心臟起搏器或者是其他金屬物的患者，不適合采用MRI檢查[5-6]。

人體中，脾臟的解剖學位置相對比較隱蔽，在發生腹部外傷時，脾臟還是經常受累的器官。由于脾臟的支持相對比較弱，包膜相對較薄，在發生增生、瘀血或者是其他損傷時，脾實質也會變得很脆[7]。自發性脾破損盡管不是十分常見，但是眾多損傷均會造成脾破裂的發生。曾有研究指出，脾臟非貫通性損傷在臨床上會很快出現，也回延遲出現。不管損傷外部征象或者是暴力推斷，都無法為脾臟病變程度提供可靠的參考依據[8-9]。

在應用MRI技術對脾臟進行檢查時，脾臟包膜下積液或者是積血，可觀察到T1減弱，T2增強，STIR序列可觀察到脾臟包膜下高信號，邊緣十分清晰[10]。若是出現脾臟實質性挫傷，會觀察到局限性、廣泛性斑片狀，呈現出長T1、長T2信號，STIR序列表現為明顯高信號，邊緣比較模糊[11-12]。針對隱匿性脾損傷，CT多很難檢出，但是經過MRI檢查，會發現T2WI信號明顯增強，或者是出現混雜信號，隨著時間的推移，信號也會發生明顯改變，尤其是針對存在出血癥狀者，會表現出明顯的信息變化，可將其作為法醫鑒定的主要依據[13]。在本次研究中，案例1傷者為閉合性脾臟損傷，需要接受保守治療，損傷程度比較輕，案例2與案例3的傷者，均屬于脾包膜破裂、脾破裂需要手術治療或者是將脾摘除，損傷程度比較中。

3 結語

對脾臟損傷以及分類進行準確的判斷，為法醫鑒定的前提條件。MRI技術屬于非侵入性、無創傷的檢查手段，其能夠精確、清晰的對脾臟損傷情況、部位進行顯示，干擾比較小，可將其作為法醫鑒定的常規輔助檢查。

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