不規(guī)范應用硝苯地平片導致腦梗死1例臨床分析

石清　王穎

摘要 硝苯地平是治療高血壓的一種藥物。研究發(fā)現(xiàn)舌下含化硝苯地平有嚴重的不良反應，發(fā)生率高。本文就1例不規(guī)范應用硝苯地平片導致腦梗死患者的病例進行總結(jié)。

關鍵詞 硝苯地平片；不規(guī)范應用；腦梗死

病歷資料

患者，男，72歲。高血壓病史10余年，平素未規(guī)律服藥治療，頭昏時服用復方降壓片，癥狀緩解后則停藥，血壓最高達180/80 mmHg。發(fā)病當日患者又感頭昏，自測血壓200/80mmHg，無頭痛、惡心、嘔吐，無言語及肢體功能障礙。自行含服硝苯地平片10 mg，1 h后患者出現(xiàn)失語、右側(cè)肢體活動不靈活，前往醫(yī)院行頭顱磁共振平掃及彌散檢查，診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。

討論

硝苯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，通過舒張外周血管，降低外周阻力，使收縮壓及舒張壓降低。由于硝苯地平降壓效果明顯，舌下含服數(shù)分鐘起效，作用可持續(xù)4～5 h，因此曾是治療高血壓的一種常用方法。國外及國內(nèi)研究者均發(fā)現(xiàn)，舌下含化硝苯地平有嚴重的不良反應，盡管給藥劑量不大，但導致的嚴重不良反應發(fā)生率高達5.4%～7.5%，如急性腦梗死、急性心肌梗死、心絞痛發(fā)作、缺血性心電圖改變、眩暈、視物模糊等。

舌下含服硝苯地平導致心腦不良事件的機制：①血壓驟降：正常腦血流自動調(diào)節(jié)下限血壓是60 mmHg，上限180mmHg，當患者有腦血管器質(zhì)性改變時，腦血流自動調(diào)節(jié)下限血壓80 mmHg，上限220 mmHg。也就是說，當血壓在60、80mmHg以下時，腦血管即收縮，腦血流減少。老年高血壓患者多存在動脈粥樣硬化及各器官潛在病變，致使血管和臟器自主調(diào)節(jié)功能降低，舌下含化硝苯地平會造成血壓驟降，此時已經(jīng)狹窄的腦動脈供血可進一步減少，從而發(fā)生腦實質(zhì)性損害。②竊血現(xiàn)象：舌下含化硝苯地平后，外周血管強烈擴張，可導致全身血流重新分布，而有病變的血管擴張不了，外周血管血流量增加，心臟和腦血管血流量相對減少，出現(xiàn)所謂的竊血現(xiàn)象，引起腦實質(zhì)損害和心肌缺血。③反射性心動過速：舌下含服硝苯地平引起血壓驟降，會導致反射性交感神經(jīng)功能亢進，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，促使心動過速，增加心肌收縮力和心機耗氧量，此時已經(jīng)缺血的心肌會更加缺血。

舌下含服硝苯地平的藥動學：①舌下含服比口服吸收快：舌下含服硝苯地平20 min可達血藥峰濃度，而口服30 min達血藥峰濃度；舌下給藥2～3 min起效，口服15 min起效。②舌下含服比口服吸收多：硝苯地平口服給藥后幾乎完全吸收；由于首過效應，口服后的生物利用度45%～56%。而舌下含服硝苯地平可以避免肝臟和腸道的首過效應，生物利用度明顯提升。因此舌下含服比口服吸收快，且吸收量多，容易導致血壓驟降。

高血壓急癥的規(guī)范化治療：高血壓急癥的治療關鍵在于合理降壓，注意降壓的速度和幅度，既要避免過高血壓導致的靶器官損害，又要避免過度降壓后灌注壓不足導致的靶器官損害，平穩(wěn)過渡至長期降壓方案，逐步將血壓控制達標。對于高血壓急癥，理想的降壓藥物應具備以下特點：可以靜脈給藥、起效迅速、可靈活調(diào)節(jié)藥物劑量、藥物作用時間短暫、耐受性較好、不良反應少等。高血壓急癥的治療應在重癥監(jiān)護病房進行，使用短效、可滴定的靜脈藥物使血壓逐漸降低，藥物選擇及血壓降低的速度和程度隨受累的靶器官不同而有相當大的變化，但通常在大約1 h內(nèi)使平均動脈壓降低20%～25%較合適，24 h內(nèi)血壓≤160/100 mmHg，同時根據(jù)癥狀進行進一步的給藥，急于使血壓降至正常是不可取的。典型的一線藥物包括硝普鈉、尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾。

雖然口服或含化短效硝苯地平能使血壓快速下降，但可導致急性心血管和腦血管事件（有時是致命的），因此不推薦使用。鑒于舌下含化硝苯地平片后可導致嚴重的不良事件，2014年《中國基層高血壓管理指南》明確指出，高血壓急癥應慎用或不用舌下含化硝苯地平普通片。