氣管拔管后咽喉痛與聲嘶的機制和影響因素

金小玲　涂發平

摘要 氣管插管是臨床中較為常用的一種技術，主要用于急救、重癥治療及麻醉中的氣道管理等。氣管插管后，一些患者容易出現咽喉痛與聲嘶等不良反應，給患者的治療帶來不利影響。本文簡要分析氣管拔管后咽喉痛與聲嘶的機制和影響因素，為臨床提供參考。

關鍵詞 氣管插管；咽喉痛；聲嘶

氣管插管技術主要應用于急救、重癥治療及麻醉中的氣道管理，可明顯降低了患者死亡率。近年來，隨著外科微創手術技術的發展，腹腔鏡手術越來越多，而關于腹腔鏡手術氣管拔管后并發癥，如咽喉痛、咳嗽、聲嘶等的報道也逐漸增多。有報道認為拔管后咽喉痛與聲嘶的發生率分別為21%～71.8%和40%～50%，以術后12～24h最明顯，這些并發癥已經嚴重影響到患者術后的舒適性和滿意度。本文對拔管后咽喉痛、聲嘶的機制及氣道并發癥影響因素進行綜述，以期望能夠減少圍手術期患者拔管后并發癥。

術后咽喉痛與聲嘶機制

目前認為，術后咽喉痛的機制可能為插管時咽喉部黏膜損傷、釋放炎性介質、產生炎性反應及氣管導管套囊壓力使氣管黏膜毛細血管低灌注所致。而聲嘶的主要原因可能是插管期間氣管導管持續刺激、聲帶水腫，甚至神經損傷而出現短期或長期的聲嘶癥狀。

拔管后并發癥的影響因素

患者因素：①性別：研究表明，女性氣管拔管后咽喉痛發生率是男性的2倍。其機制可能為女性月經周期中，雌激素、卵泡生成激素、黃體生成激素以及孕激素在卯泡期、排卵期和黃體期分泌出現變化，這種變化會影響女性對疼痛的耐受性；研究還指出女性在黃體期除電刺激外對疼痛的敏感性增加，且女性對阿片類與非阿片類藥物所需劑量高于男性。但Jaensson等認為咽喉痛、聲嘶等并發癥與性別無關。②年齡：兒童氣管導管拔除后咽喉痛的發病率在1%～10%，與成人相比，兒童咽喉痛的發生率較低，這可能與兒童不會清楚表達自己的不舒適，甚至被誤認為出現譫妄有關。Chen等發現30～40歲患者術后咽喉痛的發生率明顯增高。既往研究發現在292例女性手術患者中，術后有214例年齡>40歲的女性患者出現了咽喉痛，且其發生率明顯高于≤39歲的女性患者。Ahmed等研究發現年齡>60歲的患者較年輕患者拔管后咽喉痛發生率高。③其他：a.休克患者：因低血壓導致氣管黏膜毛細血管壓力降低、黏膜缺血缺氧引發損傷；同時，氣管導管本身存在的套囊壓力可致氣管黏膜損傷加重，從而導致術后咽喉痛發生率增加。b.吸煙：吸煙者容易咳嗽或由于繼發性慢性阻塞性肺疾病而導致潛在的氣道改變，香煙也可使煙堿乙酰膽堿受體受到刺激，吸煙者術后咽喉痛、聲嘶和咳嗽發生率明顯高于非吸煙者。c.肥胖患者：肥胖患者為減少氣道阻力而使用較大氣管導管或反復氣管插管致咽喉痛的發生率增加。d.術前如果患者本身有哮喘或咳嗽，則咽喉痛的發生率明顯增加。

氣管導管因素：①套囊形狀：氣管導管套囊有錐形套囊和圓柱形套囊兩種，錐形套囊與氣管黏膜接觸面積小。Shin等在腹腔鏡手術中，氣管插管后使用N2O 30 min鐘后發現，錐形套囊組和圓柱形套囊組壓力均增高，錐形套囊壓力變化較圓柱形套囊小，并且錐形套囊提供的壓力更均勻，對氣管黏膜的保護更好，但兩組患者術后咽喉痛等并發癥沒有差異，可能因為患者最初套囊內壓力都為20 cmH2O，且與手術時間短有關。Seo等也在腹腔鏡手術中證實氣腹建立后錐形套囊組囊內壓力增加的幅度小于圓柱形套囊組。②套囊壓力：氣管導管套囊的目的是保證通氣、防止反流誤吸。當氣管黏膜所受壓力>6 cmH2O，可引起氣管黏膜水腫，若氣管黏膜淋巴管所受壓力>30 cmH2O時，可致氣管黏膜壞死舊。套囊壓力過高可導致氣管黏膜損傷，理想的套囊壓力為20～30 cmH2O，套囊壓力>22 mmHg將導致氣管黏膜血流量減少，若套囊壓力達到50 mmHg并持續>15 min時可阻斷氣管黏膜血流，造成黏膜嚴重損傷。常用的套囊充氣方法有指感法、最小封閉壓力法、壓力-容積閉合法、測壓法等。Almarakbi等研究證實壓力-容積閉合法與最小容積封閉法比較，壓力-容積閉合法更能有效降低術后咳嗽、咽喉痛、聲嘶等并發癥。陳宏飛等發現將氣管導管套囊壓力控制在25 cmH2O對氣管黏膜有保護作用，也可降低術后咽喉痛、咳嗽、聲嘶的發生率。此外，定時（2～4h）給套囊放氣，也可減輕套囊對氣管黏膜的壓迫。③導管型號：導管內徑與拔管后的氣道并發癥有一定相關性，男性氣管內直徑大于女性，臨床上男性手術患者采用的氣管導管型號往往偏大。氣管導管分為普通氣管導管、雙腔氣管導管、鋼絲加強型氣管導管等；其中，雙腔氣管導管術后咽喉痛發生率較高，原因可能與雙腔導管管徑較大有關。Hu等研究發現在女性患者使用6.5 mm和7.0 mm兩種不同型號的氣管導管，使用6.5 mm型號氣管導管的患者在PACU及術后24h咽喉痛發生率低于使用7.0 mm氣管導管者，但術后24 h聲嘶的發生率無差異。Jaensson等的研究也證實女性患者使用6.0 mm的氣管導管術后咽喉痛發生率明顯低于應用7.0 mm氣管導管者，聲嘶的發生率也無差異。

插管者因素：氣管插管可能導致患者咽喉部和氣道損傷，多次氣管插管可致口咽部嚴重損傷。①插管者經驗：插管者經驗是否影響術后咽喉部疼痛和聲嘶等并發癥仍存在爭議。Jaensson等的研究發現有氣管插管經歷<3個月者在實施氣管插管后，男性患者咽喉痛與聲嘶的發生率明顯增加。在一個大樣本研究中，具有2年氣管插管經歷者與有經驗的麻醉醫生相比較，拔管后患者咽喉痛和聲嘶的發生率無差異。②插管工具：在插管工具的選擇中，張傳驤等吲在選用視頻喉鏡、可視喉鏡與直接喉鏡的比較中，視頻喉鏡和可視喉鏡明顯提高喉部結構的顯露度，術后咽喉痛發生率降低。但Sulser等發現視頻喉鏡與直接喉鏡相比，并不能增加一次性插管的成功率，其原因可能為研究中實施氣管插管者均是經驗豐富的麻醉醫生。③其他因素：氣管導管管芯超出氣管導管遠端直接損傷氣管；反復吸痰或吸痰時負壓過大可導致氣管或咽喉部黏膜損傷；圍手術期安置胃管；氣管導管拔出時應將套囊完全放氣，以減輕導管對聲門的損傷；拔管時患者可因嗆咳、反復吞咽等引起拔管并發癥。endprint

手術因素：①腹腔鏡手術較開腹手術術后咽喉痛、聲嘶和咳嗽等并發癥發生率高，其機制可能為腹內壓力升高、膈肌上抬致胸腔壓力升高，使氣管隆突向頭側方向移動。由于氣管內徑結構是上粗下細的，因而腹腔鏡手術過程中可出現套囊壓力升高。YildMm等發現腹腔鏡手術過程中，氣腹建立5 min后套囊壓力增加>30 cmH2O，術后12 h腹腔鏡組患者咽喉痛的發生率明顯高于開腹組，兩組患者聲嘶的發生率無差異。Wu等研究發現開腹手術套囊壓力在手術開始后20 min可出現輕微的下降，而腹腔鏡手術在氣腹建立后套囊壓力明顯增加，最高可增加20 cmH2O。②其他因素：a.術中體位：從仰臥位到俯臥位可以導致氣管導管的位置發生變化和套囊壓力變化，俯臥位手術患者術后咽喉痛和聲嘶的發生率高于仰臥位手術患者。頭低位手術患者氣管導管套囊壓力高于頭高位手術患者。b.手術時間：手術時間>2h，患者術后咽喉痛的發生率會增加，咽喉痛等并發癥的發生與手術時間長短有關。

麻醉藥物的影響：①氯胺酮：氯胺酮通過非競爭性地阻斷NMDA受體和抑制NMDA受體介導的中樞敏化，從而提高鎮痛效果，減輕了術后疼痛。此外，氯胺酮有舒張氣管和抗感染作用。既往研究證實50mg/mL的氯胺酮與4mL生理鹽水霧化吸入15 min能明顯降低術后2 h和4 h咽喉痛的發生率和嚴重程度。麻醉誘導前給予含40～50 mg氯胺酮漱口水可顯著降低拔管后2h、4h、8h、24h咽喉痛的發生率。但是，麻醉誘導前靜脈注入0.5 mg/kg氯胺酮，術中持續泵入10ug/（kg·min）氯胺酮不能降低術后1 h、6 h、24 h咽喉痛的發生率和嚴重程度。②利多卡因：利多卡因抑制咽喉痛和咳嗽的確切機制尚不清楚。研究認為局部麻醉藥可減輕炎癥和組織損傷，其機制可能與局麻藥的血管舒張功能有關。Abbasi等向套囊內注入2%利多卡因和空氣，插管后24 h和48 h將纖支鏡放入氣管導管，觀察患者氣管黏膜損傷情況，結果發現利多卡因能明顯減輕氣管黏膜損傷。發現插管前往氣管內噴射10%利多卡因能有效預防術后1 h咳嗽發生率，但對術后24h咳嗽的發生無影響。麻醉誘導前5 min靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因，能減少拔管后1 h、6h、24h患者咽喉痛的發生和減輕嚴重程度。將利多卡因乳膏涂抹于氣管導管套囊表面也能夠降低術后咽喉痛發生率。然而，在另外一個研究中，將10%利多卡因溶劑涂抹于氣管導管表面反而增加了術后咽喉痛的發生率以及疼痛程度，原因可能為10%的鹽酸利多卡因溶劑含有刺激氣管黏膜的添加劑。③肌松藥物：肌肉完全松弛后插管能有效降低術后咽喉痛的發生率。不用肌松藥插管時，患者術后咽喉痛發生率明顯增加。有報道，應用琥珀膽堿和羅庫溴銨可導致術后咽喉痛，琥珀膽堿致咽喉痛的可能機制為肌肉震顫和咽部肌肉疼痛。Solatpour等比較了應用琥珀膽堿和順式阿曲庫銨誘導插管后咽喉痛的發生率，結果發現在麻醉后恢復時琥珀膽堿組咽喉痛和聲嘶的發生率明顯高于順式阿曲庫銨組；術后12 h和24 h兩組患者咽喉痛和聲嘶的發生率無差異。Mencke在快速誘導插管中用羅庫溴銨0.6 mg/kg與琥珀膽堿1 mg/kg做比較，羅庫溴銨組咽喉痛、聲嘶的發生率高于琥珀膽堿組。④右美托咪定：右美托咪定能減少圍手術期IL-6、TNF-a的表達而減輕炎性反應。研究發現右美托咪定能減輕患者術后咳嗽及拔管后咽喉痛的發生率，其可能機制為右美托咪定的鎮靜作用使患者氣道反應減輕，減少黏膜損傷，并且由于其抗感染和鎮痛作用（鎮痛作用甚至長達24 h），可有效減輕患者術后咽喉痛。

綜上所述，術后咽喉痛和聲嘶與手術方式、導管因素及麻醉醫生等有關，圍麻醉期應該采取綜合措施，減少這些并發癥的發生。endprint