胎盤早剝早期診斷的探討（附38例病例資料分析）

陳惠華等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.65

摘要 目的：分析胎盤早剝的臨床表現、超聲影像及陽性預測值。方法：收治胎盤早剝患者38例，與同期在我院分娩的患者38例進行對比。結果：胎盤早剝發生率o.28%；胎盤早剝的孕婦平均孕周（35±4）周；妊娠高血壓是重型胎盤早剝最主要的高危因素；胎盤早剝最主要的臨床表現為持續性下腹疼痛、陰道流血、下肢持續性疼痛伴陰道流血、胎心異常、胎動消失、孕婦血壓下降、休克、DIG；超聲影像診斷率達60.5%；胎盤早剝導致孕婦產后出血、DIC發生率高、胎死宮內、新生兒重度窒息等不良妊娠結局。結論：凡妊娠中后期有妊娠高血壓等孕婦出現持續性下腹疼痛、陰道流血、下肢疼痛伴陰道流血，彩超檢查發現胎盤增厚、胎盤后方無回聲、低回聲、高回聲、混合回聲，結合電子胎心監護應盡早診斷胎盤早剝，及時處理，改善母兒妊娠結局。

關鍵詞 胎盤早剝；臨床表現；超聲影像；診斷

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮剝離，稱為胎盤早剝，屬于妊娠期嚴重并發癥，起病急、發展快，若處理不及時可危及母嬰生命。為了分析胎盤早剝的臨床表現、超聲影像及陽性預測值，達到胎盤早剝診斷的目的，現將我院近3年發生胎盤早剝的38例病例進行分析，與同期在我院分娩的38例資料對比，報告如下。

資料與方法

2013年1月-2015年12月收治分娩患者13 400例。其中胎盤早剝38例，年齡18～43歲；平均孕周（35±4）周；初產婦21例，經產婦17例，其中第3胎4例，并發子癇前期8例，妊娠合并糖尿病3例，胎膜早破2例，瘢痕子宮2例；同時間分娩無胎盤早剝38例為對照組，平均孕周（39±1）周；胎膜早破2例，瘢痕子宮3例；初產婦17例，經產婦16例，第3胎3例。

胎盤早剝的分級標準：參照胎盤早剝的分級0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級胎盤早剝的臨床診斷與處理規范。①0級：無癥狀、胎盤后小血塊。②Ⅰ級：陰道流血，子宮收縮，母體無休克與胎兒窘迫。③Ⅱ級：陰道流血，子宮收縮，母體無休克，胎兒窘迫出現。④Ⅲ級：嚴重陰道流血，子宮張力高，子宮板樣硬，持續腹痛，母親休克，凝血功能障礙，胎兒宮內窘迫或死亡。本文收治38例胎盤早剝病例中，0級3例，Ⅰ級22例，Ⅱ級4例，Ⅲ級9例；對照組邊緣性前置胎盤1例，其余37例均無嚴重妊娠合并癥。

統計學方法：應用SPSS軟件分析結果，兩組樣本間的比較用X²檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

結果

一般資料：胎盤早剝組38例與對照組孕產次差異無統計學意義（P>0.05）；胎盤早剝組平均孕周（35±4）周，對照組平均孕周（39±1）周，差異有統計學意義（P<0.05）。說明胎盤早剝組孕周明顯小于對照組。胎盤早剝組新生兒出生體重（2349±793）g，對照組平均新生兒出生體重（3361±506）g，胎盤早剝組新生兒體重明顯低于對照組（P<0.05）。

新生兒Apgar評分：胎盤早剝組新生兒重度窒息與死胎發生共13例，明顯多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

產后出血發生率：胎盤早剝組產后出血及DIC發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

臨床表現：胎盤早剝38例患者中，表現下腹疼痛4例，陰道流血16例，下腹疼痛伴陰道流血14例，子宮張力增高15例，表現為胎心異常3例，胎心消失7例，DIC 6例；對照組表現為少許陰道出血1例，對照組其余37例無上述臨床表現。

彩超聲像圖：胎盤早剝組38例，彩超表現有異常回聲聲像圖23例，陽性診斷率60.5%；表現為胎盤明顯增厚，厚度≥5cm 7例；胎盤后方或邊緣低回聲1例；胎盤后方無回聲5例；胎盤增厚伴混合回聲2例；胎盤增厚伴胎盤后方低回聲2例；胎盤增厚伴局部高回聲2例；胎盤后方液性暗區1例。

討論

胎盤早剝是妊娠中晚期的一種產科急重癥，絕大多數發生在妊娠32周以后，發生率0.28%，與相關文獻報道的國外1%～2%，國內0.46%～2.1%相似。可造成孕婦失血、休克、DIC、急性腎衰、胎兒宮內急性缺氧、胎死宮內。疴隋嚴重者可造成子宮卒中、子宮收縮乏力、產后出血、切除子宮。胎盤早剝目前按照產科診療指南進行分級。按臨床特征分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅱ級臨床特征為孕婦無休克，有胎兒宮內窘迫；Ⅲ級子宮收縮明顯，產婦發生失血性休克、胎兒死亡，部分產婦有凝血功能異常指數，闡述了嚴重胎盤早剝的臨床特征。

胎盤早剝的高危因素：目前胎盤早剝的高危因素和發病機制不清，從本文胎盤早剝患者38例中可以看出，孕婦血管病變，尤其是重度子癇前期、妊娠期糖尿病是最明顯的高危因素。

胎盤早剝的早期診斷：胎盤早剝可以表現為妊娠晚期及產時陰道流血、持續腹痛伴腰酸；也可以表現為腹痛伴陰道流血，待產過程中胎心減速或胎心消失，子宮持續性收縮呈板樣硬，孕婦休克有或無凝血功能障礙。本文胎盤早剝彩超診斷率的陽性率60.5%，與文獻報道的超聲診斷胎盤早剝準確率25%左右相比明顯升高。胎盤早剝彩超聲像圖表現，依據早剝發生的部位、大小及血腫形成的時間，急性期表現為胎盤后方強回聲或與胎盤回聲相近，表現為胎盤增厚，血腫吸收時，1周低回聲；2周無回聲、胎盤后方液性暗區或混合回聲等，診斷率可以達到60.5%。超聲未發現異常，不能排除胎盤早剝。電子胎心監護對嚴重的胎盤早剝很有意義，表現為反復的晚期減速和變異減速，基線變異減少，胎兒心動過緩或正弦波。

凡妊娠中后期有妊娠高血壓等孕婦出現持續下腹疼痛、陰道流血、下肢疼痛伴陰道流血、結合彩超檢查出現胎盤增厚，胎盤后方或邊緣高回聲、低回聲、無回聲、混合回聲等，電子胎心監護表現為胎心反復晚期減速、變異減速、基線變異減少，胎兒心動過緩等應盡早診斷胎盤早剝，及時處理，改善母兒妊娠結局。endprint