探討醫院內部控制風險管控

王孔亮

摘 要：伴隨社會現代化的推進，我國社會主義市場經濟體制也在進行不斷地改革與完善，而醫療服務市場也受到了極大的影響，這個影響就是其開放程度有了一定程度的增大。現在醫院間的競爭也在不斷增強，伴隨新形勢的出現，醫院管理體制的轉變已經不能等待，如今醫院的風險已經從可控范圍轉變為不可承受范圍，如財務造假等事件都是其真實寫照。因為已經出現了公立醫院的內控體系問題，所以關于完善醫院內控制度的探討是很有價值的。

關鍵詞：醫院內部控制;風險管控;制度完善

治療疾病、預防疾病以及保障人民健康是當前醫院的主要職責，他們職責的履行關系著全體公民的生活生存問題。為了推進醫療事業的健康發展，我國的醫改在不斷深入，因而現階段醫院的發展及生存的內外部環境產生了深刻的變化。在市場化過程中，公立醫院的內控管理出現了不少重大的問題，這些問題基本體現在兩個層面上：一方面是財務失控所造成的困擾，該問題的具體表現為醫院內部會計制度的不完善、財務不清晰等;另一方面是其他管理失控所造成的問題，如醫院內控制度不科學等都是其實際體現，這兩方面的問題都對醫療機構和患者造成了不同程度的不良影響，因而眾多醫院都認識到了內部控制制度的重要性。所以，增加對醫院內部控制的研究投入成了醫院當前的責任與任務。

現階段醫院內控體系的問題分析

財務問題

現階段醫院的財務風險問題依然是十分明顯的，這個問題基本出現在四個方向。

一是預算控制方面，總體來說，醫院的預算控制依然不是很嚴格。在我國，仍有部分醫院缺乏預算意識、缺少審批制度和權責分離制度的完善，同時預算說明也不夠明確。而預算對公立醫院的意義是極其明顯的：一是公立醫院基本依靠預算作為日常業務以及行政事件的憑證;二是貨幣資金控制的規范性不足，部分醫院存在審批不嚴格的貨幣資金管理問題;三是庫存物資及藥品的管控不嚴格，這個是醫院內部的藥品管理問題，而藥品是支撐醫院主營業務的基礎，所以在藥品盤點上的問題是不容忽視的。由于審計部門不參與藥品盤點的整個過程，藥房人員很容易出現造假和舞弊的行為;四是對成本費用控制不夠關注，這個問題主要體現為公立醫院 “重經費核算，輕實務核算”的現實情況。綜合而言，財務問題的弊端還是不能輕視的。

抗風險能力不強

第一，風險管理目標不清晰。事實上，當前多數的醫院并不存在清晰的風險管理目標，因而就更勿論如何辨別阻礙目標達成的風險。盡管有少部分醫院確定了風險管理目標，但是其目標依然是空乏、模糊的，所以，標量目標的實現存在較高的難度。

第二，對風險的識別不夠敏感。權威調查數據表明，無風險管理機構的醫院還是比較多的，同時多數公立醫院并沒有引入風險預警的相關機制，更不要說風險報告評估系統。雖然有一部分公立醫院認識到了風險控制的重要性，但是他們依然沒有注意到風險的變化性，因而他們的風險識別工作沒有連續性。所以，公立醫院的風險管理具有較強的滯后性。

第三，多數醫院應對風險的能力不強。雖然有一大部分醫院已經有了風險應對預案，但是預案的處理方式還是過于簡單化，同時沒有把風險處理過程放入內控管理中也是其風險應對能力弱的原因之一。

信息溝通不夠順暢

信息溝通不順暢是一個關乎醫院全體人員的問題，其重要性可想而知。現階段信息傳遞不迅速是其存在的第一個問題，這個問題主要是由醫院本身的特點造成的，由于醫院機構龐大、科室多且復雜，信息往往不能夠迅速傳遞到每一個醫院員工的手中。

第二個問題是信息質量不高。盡管醫院當前已經建立了信息管理系統，但是其總體信息管理依然要應用于OA辦公系統，因而在內部管理上沒有足夠的信息化建設。

第三個問題是對外溝通機制，這個問題是在指部分醫院對外溝通機制的不足之處。現階段，仍然有部分醫院沒有獲取外部信息的積極性，同時部分醫院的對外信息發布機制也有著不小的缺點，而在風險處理過程中的信息口徑不統一也會造成一定的不良影響，甚至加重了醫院的負擔。

對醫院醫療工作的監督不足

公立醫院是公立性質的，所以它要受到來自多方面的監督，但是當前醫院的監督工作依然是不完善的，其癥狀主要是兩方面的：一是監督環節的薄弱性，二是問責制度的不健全。

監督環節是指連續地對內控系統進行評價的過程，而監督環節的不完善可以是醫療糾紛事件的催化劑。多數醫院中沒有監督機構，他們僅僅讓對應的人員成為評價主體。而審計部門是監督醫院內控執行情況的部門，但是其受重視程度也不高，甚至有的管理者把它作為財務部門的下屬機構，這極大地削弱了監督活動的獨立性。

權責分離是問責制的基礎，同時也是問責程序的啟動器。現在依然有部分醫院對不同層級、不同職位的職責的劃分不夠明確，因而問責時會出現不只一個責任主體，最后導致問責程序崩潰。除此之外，還有醫院沒有自己的處罰條例，而這意味著問責是表面性的、缺乏實效性的。

關于醫院內部控制風險管控的良策

健全與完善外部監督機制

公立醫院的監督機制中，外部監督機制是尤為重要的。具體而言有三個方面：

一是政府方面的監督要有力。政府應當設計出專設機構對醫院的日常經營活動實行不定時的突擊檢查，把監督的責任落實到位。

二是來自行業的監督，衛生部相關者應當聯合注冊會計師，依據醫院的實際情況進行內部控制審計。

三是來自社會公眾的監督。建議健全公眾檢舉制度，從而達成提高醫院內控建設透明度的目標。

打通內部信息傳遞渠道

對積極的內部溝通行為進行獎賞，以促進內部信息的高效傳遞。醫療工作一直以來都是一項通過合作協作來完成的工作，合作推進了效率的提升、提供了更優質的服務。所以，對內部員工積極溝通的行為應當給予一定的獎賞，從而為營造和諧氛圍做貢獻。

除此之外，績效管理應當也受到重視。績效管理不是個體所能完成的，而是由上一層和下一層部門合作完成的，它需要雙方的交流、合作。而績效管理推進了信息在內部的有效傳遞，其益處在醫院內部有很多，比如，它可以幫助雙方一同提高：就管理者而言，是提高其管理能力的途徑;就下級員工而言，它可以提高其績效。

增強對財務風險的敏感度

財務風險是決定醫院生存與發展的重要因素之一，所以，現階段的醫院要增強對財務風險的敏感度。具體規避財務風險的對策主要有四個方面的：一是提高對資金管理的控制程度;二是要重視預算控制及管理;三是增強決策的科學性;四是增強成本核算管理。

加大對資金管理的控制程度說的是資金管理的對策

醫院無時無刻不在面臨著資金流動，而醫院財務管理的主體內容就是關于資金的管理問題。醫院的資金流動特點是借貸量大，也就是說資金流動迅速，資金流動越迅速，就越會增大危機發生的可能性，所以嚴格的財務監控機制對于醫院來說十分必要。

要重視預算控制及管理

醫院收入預算是結合自身特點和業務量，以經濟效益為主線，依照規定來制定的一套方案。而支出預算同樣需要考慮到多方面因素，它不僅要保障醫療業務的業務費用、設備維修費用等柔性支出，還要考慮到人員工資、燃料費用等剛性支出。

總體而言，預算要具備一定的準確性和可操作性。所以，醫院要建立一套健全合理的、適宜的預算信息系統，使預算執行情況和日常工作記錄充分地結合起來，讓實際數目和預算數目有更為清晰的比較，從而使管理中的差異及時得到發現和糾正。預算管理可以使醫院更輕易地收集、分析經濟信息，從而制定出更科學的預算方案，以達到“增強預算控制與管理”的目標。

增強決策的科學性

決策的科學與否與醫院的生存與發展息息相關，決策是群體與全體員工共同參與的過程，所以醫院的管理者的思考角度應當是全面的、整體的、綜合的。管理者不僅要看到長短利益，還要切實考慮醫院的實際情況，從而達到增強決策科學性的目的。特別是在融資決策時，管理者應當進行風險評析，充分地考慮多方面因素，以期制定出來的決策有益于醫院的整體發展。

增強對成本核算的管理

第一，醫院應當對全體成員進行成本管理的相關培訓，從而培養其成本管理意識。

第二，建立健全的成本管理控制制度，進一步研究成本控制及考核的標準，做到各個部門的成本責任與目標清晰可見，同時讓成本目標與個人利益相關聯，激發員工參與成本管理的動力。

第三，研究成本報表分析系統，讓分析系統能夠迅速地分析并反饋出實際成本管理中的不足。

第四，建立成本考核體系，把財務作為考核體系的中心，同時提升考核的廣度。通過分析與探究，對成本管理進行科學的調整，從而達成“降低成本、增大醫療效益”的目標。

確立風險預警機制

現階段，國內醫院并沒有探索出合適、完善的風險預警機制或評估機制，但風險評估和預警在內控中的地位不是舉重若輕的，它是內控制度建立的重要依據。它的缺失，會導致兩個方面產生不良影響：一是導致內控制度的無目標性;二是造成內控制度發揮不出高效的控制作用。所以，醫院應當在現有管理結構下建立風險管理部門。風險管理部門承擔收集并分析醫院內外部信息的責任，它可以使醫院時刻清楚自己所處環境的變化。

除此之外，它還可以在財務方面依據實際情況來規定一定的財務指標，以衡量醫院所處的風險程度;而它在風險管理部分則會科學地分析出一個警戒值，以提示醫院是否具有巨大風險。醫院的管理層則會借助這些風險信息來適時調整決策，為醫院的穩定生存與發展做貢獻。

結語

為了解決現階段醫院存在的問題，醫院內部控制制度的轉變需要更多的對策，這些對策是與時俱進的，同時也是科學的、有時代性的。就醫院內控制度的改變而言，要從問題本身入手，落實于風險管控，醫院增強對財務風險的敏感度、打通內部信息傳遞渠道等都是可以探索的方法。無論選用哪一種對策，都要從醫院實際情況出發，根據《行政事業單位內部控制規范（試行）》的要求，達成“規避風險，增強內部控制”的根本目標。

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