止痛膏聯合三階梯止痛原則治療肝癌疼痛60例臨床觀察*

黃常江，劉俊波，廖天華，李 薇

貴港市中醫醫院，廣西 貴港 537100

原發性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我國常見惡性腫瘤之一。2015年我國原發性肝癌的發病率及死亡率分別居所有惡性腫瘤中的第4位和第3位，死亡患者超過40萬例［1］。造成肝癌高病死率的主要原因是早期肝癌無癥狀而發現困難，當出現癥狀就診時，大多數肝癌患者已進入腫瘤的終末期。終末期肝癌患者在治療過程中常出現腹脹、劇烈疼痛、消化道出血等各類并發癥狀［2］。晚期肝癌患者常伴有劇烈疼痛，對患者的生活質量及預后產生了極大的影響［3-4］。本研究應用止痛膏敷貼聯合三階梯止痛原則治療肝癌疼痛患者60例，臨床療效顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月至2014年12月在貴港市中醫醫院就診的180例肝癌患者，隨機分為3組。觀察組60例，其中男39例，女21例；年齡38~70歲，平均(52.8±1.3)歲；病程0.3~0.9年，平均(0.5±0.08)年。對照1組60例，其中男40例，女 20例；年齡 45～65歲，平均(50.4±2.8)歲；病程0.3～0.7年，平均(0.4±0.03)年。對照2組60例，其中男33例，女27例；年齡49～71歲，平均(53.4±1.9)歲；病程 0.3～0.7 年，平均(0.4±0.04)年。3組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)經病理學或細胞學確診或通過甲胎蛋白(AFP)檢測、CT、MRI等影像學檢查資料確診［5-7］者；2)所有患者巴塞羅那肝癌(BCLC)分期均為 B、C或 D期；3)主要器官(心、肺、肝、腎、骨髓、胃腸)功能基本正常者；4)有隨診條件者；5)預計生存時間＞3個月者。

1.3 排除標準 排除：1)正在接受其他藥物試驗的受試者；2)對本藥有過敏史者；3)同時進行放療、化療、核素治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照1組 根據WHO的三階梯止痛原則進行治療。1)輕度疼痛應用非甾體類消炎藥物，布洛芬緩釋膠囊(珠海潤都制藥有限公司，國藥準字H20066822)0.3 g/次，12小時服 1次；2)中度疼痛采用弱嗎啡類藥物曲馬多緩釋片(深圳南方盈信制藥有限公司，國藥準字H20010011)0.1 g/次，12小時服1次。3)重度疼痛采用強嗎啡類藥物曲鹽酸嗎啡緩釋片 (西南藥業股份有限公司，國藥準字H10930078)30 mg/次，12小時服1次。

1.4.2 對照2組 采用止痛膏(科室自擬自制藥膏)外敷治療，藥物組成：土鱉蟲、制川烏頭、制草烏頭、制半夏、制天南星、乳香各12 g，生大黃、姜黃、白芷、紅花各15 g，細辛6 g，三七10 g。將上述藥物碾磨成粉，以沸騰凡士林液加白酒、姜汁少許調成糊狀，稀稠適中，每次使用時按疼痛部位的范圍大小取藥膏適量均勻涂抹于紗布上，每次6小時，1 次 /d。

1.4.3 觀察組 采用三階梯止痛療法聯合止痛膏外敷治療，三階段止痛用藥同對照1組，止痛膏用法同對照2組。

3組均以治療7天為1個療程，2個療程評價療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 生活質量 包括患者食欲、精神、睡眠、日常活動及人際交往，采用1～5分數字評分法［7］，＞15分為生活質量好，≤15分為生活質量差。

1.5.2 不良反應 按照WHO抗癌藥物急性亞急性分度標準［7］分為 0～Ⅳ度。

1.5.3 疼痛緩解情況 疼痛程度采用數字評分法(NRS)判定(0～10分)，0分為無痛；10分為患者所能想象的最大疼痛。患者自己評定疼痛強度，由專職醫務人員記錄，疼痛緩解強度判定0級為未緩解(疼痛未減輕或加重)；1級為輕度緩解(疼痛強度減輕約1/4)；2級為中度緩解(疼痛強度減輕約1/2)；3級為明顯緩解(疼痛強度減輕約3/4)；4 級：完全緩解(疼痛消失)［7］。

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，采用t檢驗；計數資料以率表示，計量資料以(χ±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛緩解情況 不同分級的疼痛緩解總有效率，3組比較觀察組均高于對照1組及對照2組差異有統計學意義(P＜0.05)，輕度疼痛及中度疼痛總有效率，對照1組與對照2組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；重度疼痛總有效率，對照1組高于對照2組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組疼痛緩解情況比較

2.2 生活質量情況 生活質量良好觀察組53例(88.3%)，對照1組43例(71.7%)，對照2組41例(68.3%)。生活質量良好率觀察組均高于對照1組及對照2組，差異有統計學意義(P＜0.05)；對照1組高于對照2組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 不良反應 觀察組發生不良反應31人次(51.7%)，其中嗜睡6例，瞻妄2例，惡心、嘔吐8例，頭暈7例，便秘2例；對照1組發生不良反應47人次(78.3%)，其中嗜睡4例，瞻妄5例，惡心、嘔吐12例，頭暈12例，便秘14例；對照2組發生不良反應24人次(40.2%)，其中嗜睡2例，瞻妄2例，惡心、嘔吐8例，頭暈7例，便秘5例。不良反應發生率觀察組均低于對照1組及對照2組，差異有統計學意義(P＜0.05)；對照1組高于對照2組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

HCC是我國常見惡性腫瘤之一。2015年我國原發性肝癌的發病率及死亡率分別居惡性腫瘤第4位和第3位，死亡患者超過40萬例［1］，提示近年來肝癌發病和死亡情況有持續增高的趨勢［5，8］。大多數肝癌患者發病時已進入腫瘤的終末期［9］，終末期肝癌患者飽受并發癥痛苦，其中疼痛為最常見的臨床癥狀，中晚期肝癌患者疼痛發生率高，且多為重度疼痛。目前臨床應對癌痛的基本措施是WHO制訂的“癌痛三階梯止痛治療方案”，方案中第二、三階段主要藥物是阿片類藥，該類藥物屬于國家嚴格管理的毒麻藥品，具成癮性，且使用時有便秘、惡心嘔吐、呼吸抑制、藥物依賴等不良反應，其中以惡心嘔吐癥狀最為常見，發生率為21%［10-11］，也有文獻報道可達 36%［12］，這些癥狀可引發患者厭食、營養不良，進而影響生活質量，嚴重時可導致止痛治療中止。

目前，有報道認為中藥可有效緩解治療所致的惡心、嘔吐等不良反應，但臨床上部分患者出現聞味或食入即吐現象，不愿或不能接受中藥湯劑治療；此外針刺及穴位注射等治療方法因在取材、應用方面并不方便且患者依從性差，而常規的止吐藥如甲氧氯普胺、格拉司瓊等藥物均有不同程度的不良反應，且受到部分藥品價格影響，患者及家屬不易接受。因此，研究運用中醫外治技術，探索癌癥疼痛機制，尋找新的癌痛緩解方法，在減輕癌痛的同時，減少藥物不良反應，從而提高癌癥患者的生存質量，成為當前腫瘤工作者，尤其中醫腫瘤工作急需解決的重要課題。

吳師機在《理瀹駢文》中開宗明義提出觀點：“凡病多從外入，故醫有外治法。經文內取外取并列，未嘗教人專用內治也，外治之理，即內治之理，外治之藥即內治之藥。”對于藥物外治的作用機理，《理瀹駢文》中指出：“皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達臟腑。”這種特殊的聯系正是外治奏效的途徑，藥效從毛孔透入，直達臟腑引起機體內部的調整［13］。中醫外治法具有簡便、經濟實用、快速有效的特點，并且大大減少了成癮性和耐藥性；與傳統腫瘤治療方法聯合應用，能有效減輕患者痛苦，延緩病情進展，提高生命質量［14］。

中醫學認為，陰陽之氣不相順接，則機體氣血、臟腑、升降、出入、表里、上下等失調、紊亂，陽氣失于溫煦，不能推動津液氣血的運行，即所謂“陽化氣，陰成形”，寒從中生，氣滯血瘀，濕聚痰凝，最終有形之癥瘕、積聚導致經絡氣血不通，不通則痛，通則不痛。本研究以自擬止痛膏結合紅外線外部照射治療癌痛，方中附子、制川烏頭、制草烏頭散寒止痛；制天南星、制半夏、細辛、白芷祛風止痛，燥濕化痰；姜黃、土鱉蟲、三七、乳香、紅花、生大黃活血逐瘀，通經止痛，諸藥合用，共奏溫經散寒、活血通經、祛風止痙、消腫止痛、化痰散結、消腫止痛之功［15］。現代藥理研究證明，附子水煎劑有抗休克、抗炎、抗潰瘍作用；制川烏頭有鎮痛、抗炎、鎮靜等作用；制天南星煎劑具有祛痰及抗驚厥、鎮靜、鎮痛作用；制半夏有鎮靜催眠、抗腫瘤、解毒抗炎、以及糖皮質激素樣等作用；細辛的揮發油、水及醇提物有鎮痛、解熱、抗菌、抗炎及局麻等作用；北細辛醇浸劑能擴張內臟血管、松弛平滑肌、增強脂質代謝及升高血糖等；白芷有解熱、鎮痛、抗炎作用；姜黃提取物有明顯的降血脂、增強纖溶酶活性、抑制血小板聚集等作用；土鱉蟲水提取物可提高心肌和腦對缺血的耐受力，并降低心、腦組織的耗氧量，還可抑制血小板聚集，有抗血栓作用；三七有顯著止血作用；乳香有鎮痛、消炎作用；紅花水煎劑能興奮心臟，增加冠脈血流量及心肌營養性血流量，具有抗凝血作用；大黃能促進腸蠕動，抑制腸內水分吸收，促進排便，大黃還有抗血栓形成、保肝、降壓、止血等作用。

研究結果表明，止痛膏聯合三階梯止痛療法，其疼痛減輕效果明顯優于單純使用止痛膏外治法及三階梯止痛法，且觀察組不良反應優于對照1組及對照2組，說明止痛膏敷貼聯合三階梯止痛原則治療肝癌疼痛具有鎮痛效果，能夠改善患者生活質量，延長其生存期、且副作用少，值得臨床推廣應用。