NICU新生兒真菌感染聚集原因分析

袁麗潔，任 芳，李 敏

陜西省人民醫院，陜西 西安 710068

近年來，隨著新生兒急救及重癥監護技術的不斷發展，新生兒的搶救成功率不斷提高，但隨之而來的新生兒病房特別是新生兒科重癥監護室(NICU)中真菌感染的發生率呈不斷上升趨勢，并成為院內感染的重要原因［1］。新生兒真菌感染治療難度大、病程長、病死率高，如不能及時進行診療和干預控制，易在NICU中引起醫院感染流行甚至醫院感染暴發［2］。近年來，筆者對在NICU中真菌感染的5例新生兒的感染原因進行了分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 感染管理科通過對新生兒科進行目標性監測發現，NICU在2016年6月份，真菌感染的患兒明顯增加，共計5例，檢出真菌類別有光滑酵母菌和高里氏念珠菌，感染率為4.39%，與去年同期數據(去年同期新生兒真菌感染1例，感染率為0.46%)相比，明顯增加，初步判斷為新生兒真菌醫院感染聚集［3］。新生兒科患兒按入院體質量分為 4 個組別，≤1 000 g，1 001～1 500g，1 501～2 500 g和＞2 500 g。真菌感染患兒主要集中在1 001～1 500 g和1 501～2 500 g這2個組別。1 001～1 500 g共 4例，1 501～2 500 g共1例。

1.2 調查方法 感染管理科工作人員對室內空氣、物體表面、皮膚消毒劑、醫務人員手衛生及患者所使用相關儀器設備進行了全面的衛生學采樣，尋找相關的傳播途徑。采樣方法及結果判定依據《醫院消毒衛生標準》(GB15982-2012)執行［4］。

2 結果

對相關人員和室內環境、物體表面、醫護人員手衛生、暖箱水、奶瓶奶嘴、無菌用物、消毒劑等共采集標本85份，其中7份檢出真菌，檢出率為8.24%，暖箱水檢出真菌種類與患兒感染菌株種類一致。見表1。

表1 NICU環境衛生學監測結果

3 討論

近年來，NICU中真菌感染的發病率明顯增加，新生兒期感染的真菌主要包括念珠菌、隱球菌、組織包漿菌、毛霉菌或曲霉菌等［5-9］，其中以念珠菌屬感染最為常見，特別是白色念珠菌，其次為光滑假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌［10-12］。其原因多為新生兒自身免疫力低下，抗菌藥物使用后自身機體內菌群失調引發的內源性感染，但也有少數病例是由于我們護理管理不規范造成的，如：護理人員的手衛生管理；NICU的環境衛生管理；患兒使用的暖箱、儀器的消毒管理等，其中暖箱的消毒管理是護理管理的薄弱環節。本次醫院感染流行，主要病原菌是高里氏念珠菌和光滑酵母菌，主要原因是新生兒醫用暖箱清洗消毒管理不到位。

新生兒科患兒多為早產兒，大部分是低出生體質量兒 (出生時體質量在1 501～2 500 g之間)和極低出生體質量兒 (出生時體質量在1 001～1 500 g之間)，患兒基礎疾病多，死亡率較高［13］。早期早產兒死亡原因是呼吸窘迫綜合征，占44.7%，其次是感染，占28.8%。近年來，新生兒真菌感染的發病率呈上升趨勢，已成為新生兒重癥監護室院內感染的重要原因［14］。NICU患兒入院時病情危重，是發生院內感染的極高危人群，加之入院后根據病情發展情況，需要采取一些有創操作進行救治，如：有創呼吸機的使用、深靜脈置管的穿刺、氣管插管下肺部給藥及腰穿取腦脊液等操作，又進一步增加了院內感染發生的機率。為了更好地控制院內感染的發生，我們不僅要嚴格遵守醫務人員手衛生規范和醫院隔離技術規范，更要做好相關的護理管理工作，特別是新生兒周圍環境衛生的管理工作和醫用暖箱的消毒管理工作［15］。新生兒暖箱是早產兒和新生嬰兒接受治療和護理的特殊場所，它對溫度和濕度都有精確的要求，而這個溫濕度，也正是真菌最容易滋生和傳播的條件，若消毒不徹底，就容易造成患兒院內感染的聚集性發生，一旦發生，將對患兒造成傷痛和財產損失，有時甚至是無法彌補的嚴重后果，甚至死亡。因此，規范暖箱的清潔消毒管理，為患兒提供安全、潔凈、舒適的環境，是降低NICU新生兒院內感染、減少新生兒真菌感染聚集、保證新生兒安全的重要環節。

對感染的5例患兒進行綜合分析，結合環境衛生學采樣結果，4份培養出真菌的暖箱水標本均為感染患兒使用后，且與感染患兒真菌感染菌種相一致，分析新生兒暖箱消毒管理不規范是此次醫院感染聚集的首要危險因素。此外，還有以下幾方面原因：1)患兒診療器械(聽診器)消毒不徹底；2)室內物體表面(吊塔臺面)清潔消毒不規范；3)醫護人員手衛生依從性不達標(應達到95%以上)；4)早產兒、低出生體質量患兒入院時基礎疾病重，自身機體免疫力低下；5)入院后治療性廣譜抗菌藥物的長時間使用導致患兒機體內菌群失調；6)臍靜脈、PICC的使用及維護不規范。

在調查清楚病原菌的傳播途徑后，分析新生兒科暖箱的清潔消毒管理是護理管理的薄弱環節。感染管理科立即對新生兒科暖箱的清潔消毒工作進行了跟蹤檢查并采取了相應的護理管理干預措施：1)成立暖箱消毒小組，由護師以上職稱的人員負責暖箱的終末端消毒工作。暖箱內表面、外表面、把手及箱體使用500 mg/L的含氯消毒劑進行擦拭消毒，水槽、軟墊、床隔板密條、墊圈、欄柵、窗塑料套等可拆卸的部件，應完全浸泡在500 mg/L的含氯消毒劑里浸泡消毒30分鐘。消毒結束后應用清水徹底沖洗消毒劑殘留液，再使用專用擦布擦干待用。2)使用中的暖箱應每周更換1次，每日使用季銨鹽類消毒濕巾對暖箱表面、控制按鈕、把手及水槽入水口等部位進行擦拭。3)暖箱水槽應每日更換無菌生理鹽水，1周后終末消毒。4)暖箱的軸節、縫隙及凹陷部位不易清潔干凈，要求使用無菌棉簽進行反復擦拭后再進行消毒處理。5)完善暖箱的消毒記錄，將暖箱進行編號管理，由護士長定期進行檢查，實行清潔消毒人員和檢查人員的雙簽字制度，責任落實到人，增強了消毒效果的可追溯性。6)暖箱的空氣過濾材料至少應2個月更換1次，過濾網有破損時應及時更換，并注明“更換”。7)暖箱風機每月清潔1次，由專人負責檢查并簽字，保證暖箱的正常運轉。8)感染管理科對暖箱的消毒效果進行隨機抽檢，將監測結果及時反饋于科室，發現問題及時進行整改，杜絕院內感染的隱患。本次調查能及時發現護理管理的薄弱環節，針對此環節規范了暖箱的清潔消毒和管理工作，未再發生真菌醫院感染聚集事件，很好的控制了NICU真菌院內感染的再發生。

在以往對醫院感染流行暴發原因的調查過程中，我們往往會將重點集中在診療過程和護理過程中的各項環節，忽視了對患兒周圍環境衛生的管理工作，從而遺漏重點的感染環節，不能明確醫院感染流行的原因，長期惡性循環，成為危及患兒生命、導致醫院感染暴發的隱患。此次調查我們針對性強，環境衛生學采樣全面，護理管理控制干預措施及時，很好地控制了新生兒重癥監護室的真菌醫院感染聚集事件，有效防止了不良事件的發生。