“三步三位手法”治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

曹林忠 ，秦大平 ，郭成龍 ，宋 敏 ，3，張曉剛 ，3

1甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2甘肅中醫藥大學附屬醫院；3甘肅省中醫藥防治慢性疾病重點實驗室

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是腰椎間盤發生退行性病變以后，在外力的作用下，纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根或脊髓等組織所引起的腰痛，是臨床上導致腰腿痛最常見的原因之一。據報道，80%～90%的腰椎間盤突出癥患者可以經非手術治療取得較好的治療效果［1-2］。有關腰椎間盤突出后重吸收或縮小的研究［3-5］為非手術治療LDH提供了可靠的理論和臨床依據。除馬尾神經損害持續加重的患者外，初次發作的LDH均應以非手術治療為首選。近年來，筆者采用“三步三位手法”保守治療100例腰椎間盤突出癥患者，臨床療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年1月至2015年9月在甘肅中醫藥大學附屬醫院住院治療的200例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組男62例，女38例，平均年齡(49±10)歲；腰椎間盤突出節段：L4～551 例，L4～S134例，L4～5及L5～S1同時突出 15 例；平均病程(5.3±3.27)年；對照組男59例，女41例；平均年齡(49±9)歲，腰椎間盤突出節段：L4～552 例，L5～S135 例，L4～5及L5～S1同時突出 13 例；平均病程(5.3±3.20)年。2組患者年齡、性別、腰椎間盤突出節段、平均病程等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)符合中西醫診斷標準［6-7］者；2)年齡在 70 歲以下者；3)符合手法治療的適應證；4)愿意參加本實驗、依從性好的患者。

1.3 排除標準 排除：1)年齡大于70歲者；2)妊娠或哺乳期婦女；3)合并嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、精神病者；4)排除伴有較明顯的腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫者；6)游離壞死型腰椎間盤突出癥者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療 2組均給予β-七葉皂苷鈉(山東綠葉制藥有限公司，國藥準字H20003240)20 mg加入0.9%生理鹽水250 mL，靜脈滴注，30～40滴/min，1次/d；紅花注射液(山西華衛藥業有限責任公司，國藥準字Z20053009)20 mL加入0.9%生理鹽水250 mL，靜脈滴注，1次/d。上述治療1周為1個療程。

1.4.2 觀察組 在基礎治療的基礎上，采用宋貴杰教授“三部三位手法”［8］治療，每周 3次，12次為1個療程。具體操作步驟：“三步”是指準備手法、治療手法、放松整理結束手法，“三位”是指俯臥位、側臥位、仰臥位，共有包括腰部拔伸按壓手法、腰部斜扳手法、腰椎定點旋轉復位手法、按腰扳腿后伸手法、推腰扳腿手法、屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝手法、直腿抬高足背伸手法、反向推肩推臀旋腰手法和對抗牽引牽抖手法等九種操作手法。

1.4.3 對照組 在基礎治療的基礎上，采用機械牽引(日本ITO-TRAC TR-200機械牽引床)治療，1次/d，10次為1個療程。具體操作步驟：患者俯臥于牽引床上，腋下及骨盆部分別系上牽引帶，通過牽引帶直接在腰部施加牽引力，牽引質量是患者自身體質量的50%，每次3O分鐘。

1.5 觀察指標

1.5.1 癥狀評分 分別于入院、出院與治療結束后3個月對以下指標進行評定：1)日本骨科學會下腰痛評分量表(JOA)評分，包括3項主癥(腰背疼痛、下肢痛和或麻木、步行能力)、3項體征(直腿抬高試驗、感覺、肌力)；2)Prolo腰椎間盤突出癥療效評分；3)視覺模擬疼痛評分法(VAS)評分［7］。

1.5.2 不良反應 記錄2組患者治療過程中發生的不良反應。

1.5.3 臨床療效［9-10］臨床控制：癥狀體征消失或基本消失，治療改善率≥75%。顯效：癥狀體征明顯好轉，50%≤治療改善率＜75%。有效：癥狀體征有所好轉，25%≤治療改善率＜50%。無效：癥狀體征無明顯改善，治療改善率＜25%。治療改善率=(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/(治療前JOA評分×100%

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析，定量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗，定性資料采用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組脫落5例，因違背研究方案剔除2例，共完成93例，對照組脫落4例，因違背研究方案剔除2例，共完成94例。

2.1 JOA評分

2.1.1 JOA自覺癥狀評分 JOA自覺癥狀評分治療前后2組組內比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療后腰痛及步行能力評分2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；JOA積分隨訪時2組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組JOA自覺癥狀評分比較(χ±s) 分

2.1.2 JOA客觀體征評分 JOA客觀體征各項評分2組治療前后組組內比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療后及隨訪時2組組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組JOA客觀體征評分比較(χ±s) 分

2.1.3 JOA總分 JOA總分2組較治療前顯著提高(P＜0.01)，治療后及隨訪2組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.2 Prolo評分 Prolo各項評分治療前后2組組內比較，差異均有統計學意義(P＜0.01)，治療后2組比較差異無統計學意義(P＞0.01)。見表4。隨訪時，2組間比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表4。

表3 2組JOA總分比較(χ±s) 分

表4 2組Prolo評分比較(χ±s) 分

2.3 VAS評分 2組VAS評分治療后組內比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療后2組間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；隨訪時2組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 2組VAS評分比較(χ±s) 分

2.4 臨床療效 觀察組臨床控制53例，顯效24例，有效12例，無效4例，總有效率 95.7%；對照組臨床控制41例，顯效28例，有效14例，無效11例，總有效率88.3%。2組總有效率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。于治療結束后3個月進行隨訪，觀察組復發5例(5.4%)，對照組復發14例(14.9%)，復發率2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.5 不良反應 治療過程中2組均未發生對正常生理狀態指標(如意識、感覺、運動、睡眠、脈搏、心率、呼吸等)產生的不良影響，觀察組1例發生急性胸脅痛，經對癥處理后痊愈。

3 討論

現代醫學認為椎間盤隨年齡增長而發生退變，制動、過度或異常活動、慢性勞損、畸形等因素可引起或加速椎間盤退變［11-14］。腰椎間盤突出癥的發病機制，主要有神經根受壓機制、化學炎癥機制、自身免疫反應機制等學說，機械壓迫可導致神經根傳導特性的損害和神經根營養障礙。輕度的腰椎間盤突出癥多選擇非手術治療，主要方法包括臥床休息、中醫手法、針灸、牽引療法、藥物等。牽引治療可通過增大椎間隙、增加髓核內的負壓回吸力及后縱韌帶對突出髓核產生的回壓作用、糾正后關節位移、改變突出物與神經根的空間位置關系［15］。朱干、朱國文等［16-17］研究認為牽引可以松解神經根與周圍組織的粘連，解除或緩解神經根受壓，使受損的神經根得到不同程度的改善和修復，從而改善神經功能狀態。

腰椎間盤突出癥屬祖國醫學中“痹證”“腰腿痛”等范疇，祖國醫學認為經絡，氣血與臟腑功能的失調與腰椎間盤突出癥的發生關系密切，主要是由于素體腎虧體虛，加之外傷或風寒濕熱之邪侵襲致經絡困阻，氣滯血瘀，不通則痛。

手法作為治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一，具有“簡、便、驗、廉”的特點。但臨床上如果不能規范操作則可造成醫源性損傷。因此，系統、規范、有效的治療手法越來越受到國內外醫學界的廣泛重視。“三步三位手法”是已故宋貴杰教授根據腰椎間盤突出癥的病理特點，結合腰椎的解剖結構和生物力學特性，以“順生理、逆病理”為理論基礎［18］，經多年臨床實踐形成的一套完整的、獨具特色的腰椎正骨理筋手法。三步三位手法治療腰椎間盤突出癥是建立在陰陽五行、營衛氣血、臟腑經絡學說基礎之上，并講求整體觀念，以辨證論治為原則。其作用機制［8］在于手法可通過促進病變部位毛細血管擴張，血流量增加，加快新陳代謝，從而有利于損傷癥狀的恢復；通過促進淋巴回流加速，加強水腫吸收，對滲出起到治療作用；通過消除神經根、馬尾、硬膜及硬膜外組織的炎癥水腫，從而使狹窄的椎管相對擴大，解除壓迫，減輕癥狀；通過改善椎管內外各組織的血液循環，特別是神經組織的血液供應，以加強脊柱的穩定性；有利于腰椎關節整復，糾正腰椎異常生理曲線和脊柱力學失衡，使腰椎小關節恢復良好的位置；手法可起到舒緩身心、消除緊張，緩解疲勞，對神經系統產生抑制調節作用而鎮痛。

本研究結果顯示，以“三步三位手法”治療的觀察組，其治療后JOA總分、Prolo各項評分及VAS評分均優于對照組，但在3個月隨訪時比較，JOA總分及VAS評分，2組無統計學差異，說明觀察組近期療效優于對照組，但遠期療效無差別。Prolo各項評分隨訪時，2組比較有統計學差異，說明觀察組遠期療效優于對照組。觀察組在緩解患者自覺癥狀及疼痛方面，近期療效顯著，2組治療過程中無明顯不良反應。

“三步三位手法”手法治療腰椎間盤突出癥盡管近期療效顯著，但還存在以下不足：1)手法的定性、定量規范化標準有待進一步研究；2)治療缺乏遠期隨訪結果，遠期療效仍不明確；3)患者的依從性較難控制，因而影響手法治療的療效；4)手法流派太多，缺乏統一的療效的評定標準，因而推廣難度大；5)適應手法治療的腰椎間盤突出癥病例納入需要一個行業標準來進一步規范。