基于手法對不同類型腰椎滑脫癥的療效評價探討腰椎滑脫的分型研究

耿文東

[摘要] 目的 在評價手法治療不同類型腰椎滑脫癥療效的基礎上，研究腰椎滑脫分型的臨床意義。 方法 按照影像學癥狀的不同將我院收治的120例腰椎滑脫癥患者分為腰痛癥狀組40例，伴神經根癥狀組40例，伴椎管癥狀組40例。入院后三組患者均行相同方案的手法治療，評價臨床治療效果；并于患者治療前后采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛癥狀進行評分，參照日本矯形外科學會（JOA）下腰痛評分表對患者的下腰痛癥狀進行評分；同時予以患者X線檢查，測定患者腰椎平行位移值和角度位移值。 結果 在臨床治療總有效率上，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組、伴椎管癥狀組依次為91.67%、88.56%、72.22%，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組均高于伴椎管癥狀組（P<0.05）。治療后，在平均VAS評分、平均JOA評分各指標改善幅度上，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組均大于伴椎管癥狀組（P<0.05）。治療后，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組患者腰椎平均平行位移值、角度位移值較治療前均減?。≒<0.05）；但伴椎管癥狀組患者治療前后較治療前無明顯變化（P>0.05）。 結論 手法治療腰痛癥狀和伴神經根癥狀腰椎滑脫癥的療效要顯著優于伴椎管癥狀患者，臨床上可在依據該癥狀進行分型的基礎上優選該方法予以腰痛癥狀和伴神經根癥狀腰椎滑脫癥患者的治療，以提高臨床療效。

[關鍵詞] 腰椎滑脫癥；手法治療；臨床分型；腰椎位移；腰痛

[中圖分類號] R274.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0107-04

Study on the classification of lumbar spondylolisthesis based on manual treatment

GENG Wendong

Department of Tendons， Foshan Jianxiang Hospital in Guangdong Province， Foshan 528000， China

[Abstract] Objective To study the clinical significance of lumbar spondylolisthesis based on the evaluation of the therapeutic effects of manual treatment in different types of lumbar spondylolisthesis. Methods According to the different imaging symptoms， 120 patients with lumbar spondylolisthesis admitted in our hospital were divided into 40 cases in low back pain symptom group， 40 cases in nerve root symptom group and 40 cases in spinal canal symptom group. After admission， the patients in the three groups were treated with the same regimen and the clinical treatment effect was evaluated. The pain symptoms of patients were scored by the pain visual analogue scale（VAS） before and after treatment. The low back pain was scored referring to the Japanese Society of Orthopaedic Surgery（JOA）. The patients were also examined by X-ray. The lumbar parallel displacement and angular displacement values were determined. Results The total effective rate of clinical treatment in the low back pain symptom group， the ganglion symptom group and the spinal canal symptom group were 91.67%， 88.56%， and 72.22%， respectively. And the total effective rate of clinical treatment in the low back pain symptom group， the ganglion symptom group was higher than that of the spinal canal symptom group（P<0.05）. After treatment， the improvement of the mean VAS score and the average JOA score was higher in the low back pain symptom group and the ganglion symptom group than that in the spinal canal symptom group（P<0.05）. After treatment， the average parallel displacement value and angular displacement value of the lumbar vertebrae group and the nerve root symptom group were lower than those before treatment（P<0.05）. However， the patients with spinal canal symptoms had no significant change before and after treatment（P>0.05）. Conclusion Therapeutic effect of lumbar spondylolisthesis and lumbar spondylolisthesis with ganglion symptoms is significantly better than that of patients with spinal canal symptoms. It is clinically possible to use this method to determine the symptoms of low back pain and radiculopathy in patients with lumbar spondylolisthesis based on the classification of the symptoms， so as to improve clinical outcomes.

[Key words] Lumbar spondylolisthesis； Manual therapy； Clinical classification； Lumbar displacement； Low back pain

腰椎滑脫癥是在先天發育不良、創傷、勞損等因素共同作用下，引發相鄰椎體骨性連接異常，導致的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，臨床主要表現為腰部疼痛、或伴坐骨神經受累、或伴間歇性跛行等癥狀。目前因手術治療成本高、風險大，且臨床上符合手術指征的病例數較少，故臨床針對該病的治療多以保守治療為主，而保守治療中的推拿手法對腰椎滑脫的療效確切[1]。然而至目前為止，臨床對腰椎滑脫癥的分型尚無統一標準，導致同類手法對不同類型的腰椎滑脫療效未有指導性的研究。本文以我院收治的120例腰椎滑脫癥患者為研究對象，根據患者臨床癥狀將患者分為腰痛、伴神經根癥狀、伴椎管癥狀三型，在探討手法治療各型腰椎滑脫癥療效的基礎上研究腰椎滑脫分型的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例腰椎滑脫癥患者均為我院收治，收治時間于2016年1月～2017年6月期間，診斷標準參照北美脊柱外科協會（NASS）發布的《退行性腰椎滑脫癥的診斷和治療指南》（2014版）[2]。其中，男63例，女57例；年齡30～75歲，平均（5.982±6.45）歲；病程3～18個月，平均（5.25±1.15）個月；病變椎體位置：L3 36例，L4 65例，L5 19例；滑脫分度：Ⅰ度65例，Ⅱ度34例，Ⅲ度21例。納入標準：（1）年齡<80歲；（2）影像學資料完整者；（3）病程大于3個月者。排除標準：（1）伴有先天性畸形者；（2）合并有馬尾神經功能障礙者；（3）合并有腫瘤及感染性疾病者；（4）妊娠期婦女。根據患者影像學檢查結果及臨床癥狀的觀察，將本組120例患者分為三組，即腰痛癥狀組40例（影像學提示為伴有腰痛癥狀），伴神經根癥狀組40例（影像學提示為伴有腰痛及下肢放射痛癥狀），伴椎管癥狀組40例（影像學提示為伴有腰痛及椎管狹窄癥狀）。在一般資料包括性別、年齡、病程、病變椎體位置、滑脫分度等方面的比較上，三組比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患者均行同一方案的手法治療。治療步驟：患者取俯臥位，腹下墊一個10～20 cm高的稍硬枕頭，全身放松，術者使用健翔理筋手法對腰部、臀部肌肉進行松弛，重點在施術脊柱兩側。點按腰部及下肢穴位，如腎俞、環跳、委中和承山等，用時20 min左右。3次/周，4周為一個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床治療效果 完成2個療程的治療后，參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》對三組患者的臨床療效進行評價，評價標準為：①治愈：癥狀、體征消失或基本消失。②顯效：癥狀、體征明顯改善。③有效：癥狀、體征均有好轉。④無效：癥狀、體征無明顯改善[3]。臨床治療總有效率為治愈率、顯效率和有效率之和。

1.3.2 臨床治療相關指標 于三組患者治療前和治療2個療程后，分別對患者的如下臨床指標進行評價，包括：（1）疼痛癥狀。采用疼痛視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）對患者的疼痛癥狀進行評分，該評分法為0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受疼痛，即分值越高，提示患者疼痛癥狀越嚴重[4]。（2）下腰痛癥狀。參照日本矯形外科學會（Japanese orthepaedic association，JOA）下腰痛評分表對患者的下腰痛癥狀進行評分，該評分法為0～29分，評分越高表示患者下腰痛癥狀越輕[5]。

1.3.3 腰椎位移 于兩組患者治療前和治療2個療程后，予以患者X線檢查，測定患者腰椎平行位移值和角度位移值。測量方法：患者滑脫椎體后緣與上一椎體后下緣至下一椎體后上緣連線所成的角及角度位置值；上述兩線平行測量其距離所得的值及平行位移值[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0版本對文中數據進行統計分析，計數資料以[n（%）]表示，比較用χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用方差分析，各組組間差異的比較用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床治療效果比較

腰痛癥狀組患者滑脫4例，伴神經根癥狀組滑脫5例，伴椎管癥狀組滑脫4例。在臨床治療總有效率上，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組、伴椎管癥狀組依次為91.67%、88.56%、72.22%，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組均高于伴椎管癥狀組（P<0.05）。

2.2 三組臨床治療相關指標比較

治療前，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組、伴椎管癥狀組三組患者在平均VAS評分、JOA評分比較上，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，三組患者平均VAS評分較治療前均降低（P<0.05），JOA評分較治療前均升高（P<0.05），但在各指標改善幅度上，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組均大于伴椎管癥狀組（P<0.05）。

2.3 三組患者治療前后腰椎位移指標比較

治療后，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組患者腰椎平均平行位移值、角度位移值較治療前均減?。≒<0.05）；但伴椎管癥狀組患者治療前后腰椎平均平行位移值、角度位移值較治療前無明顯變化（P>0.05）。

3 討論

3.1 腰椎滑脫癥的手法治療

在中國大力發展中醫中藥及對亞健康高度重視的背景下，對疾病治療方法的選擇更趨向于考慮長期療效，減少副作用。保守治療作為腰椎滑脫癥臨床治療體系的重要組成部分，西方國家以藥物治療、康復鍛煉、支具矯正等為主導，中醫則以中藥、針灸、推拿等為治療方式為主導[7]。目前研究表明，推拿手法對腰椎滑脫的作用確切，其作用機制研究成果顯著[8]。龔利[9]指出松解放松類手法在一定程度上可有效緩解退行性腰椎滑脫患者腰背肌的高張力狀態。張盛[10]認為手法對腰椎滑脫的機制包括對脊柱運動的影響、對腰椎椎管和硬膜囊位置的影響、對腰骶角的影響、對腰椎三維立體運動的影響、對腰部軟組織的影響、對脊柱生物力學的影響。徐海濤[11]則通過有限元技術研究推拿對脊柱的影響，認為推拿較其他傳統生物力學的研究方法存在無法比擬的優勢。

3.2 手法治療不同類型腰椎滑脫癥的效果

雖然目前對于腰椎滑脫癥的療法較多，但對治療手段的選擇尚缺乏較清晰的指導標準，各種手法治療腰椎滑脫癥的療效雖有一些探討研究，但同類手法對不同類型的腰椎滑脫的療效尚未有指導性的研究[12]。本研究以120例腰椎滑脫癥患者為研究對象，根據患者影像學資料按照臨床癥狀將患者分為腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組、伴椎管癥狀組，三組患者均行手法治療，結果顯示：在臨床治療總有效率上，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組、伴椎管癥狀組依次為91.67%、88.56%、72.22%，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組均高于伴椎管癥狀組（P<0.05）。提示，手法治療腰痛癥狀和伴神經根癥狀腰椎滑脫癥的療效顯著，但治療伴椎管癥狀腰椎滑脫癥的療效則一般；同時，在臨床相關指標的改善上，研究結果顯示，治療后，三組患者平均VAS評分較治療前均降低（P<0.05），JOA評分較治療前均升高（P<0.05），但在各指標改善幅度上，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組均大于伴椎管癥狀組（P<0.05）。同時，治療后，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組患者腰椎平均平行位移值、角度位移值較治療前均減?。≒<0.05）；但伴椎管癥狀組患者治療前后腰椎平均平行位移值、角度位移值較治療前無明顯變化（P>0.05）。即在相同手法的治療下，腰痛癥狀組、伴神經根癥狀組患者疼痛癥狀及下腰痛癥狀的改善效果顯著，而伴椎管癥狀組改善效果則相對較差。因此，在腰椎滑脫癥臨床分型的基礎上，手法治療腰痛癥狀型、伴神經根癥狀型的效果更為顯著，可作為該分型患者臨床治療的首選方法[13]。

3.3 腰椎滑脫癥的臨床分型

目前，臨床對腰椎滑脫癥的臨床分型尚無統一的標準，但諸多研究學者在綜合文獻理論的基礎上做出了相應的研究，臨床上應用最多的是腰椎滑脫的Wiltse分型（1976年病因病理學），即I型（發育不良型）、Ⅱ型（峽部裂型）、Ⅲ型（退行型）、Ⅳ型（創傷型）、V型（病理型）[14]。謬輝宇等[15]將腰椎滑脫癥分為前滑脫型、后滑脫型、旋轉滑脫型，并認為不同類型的滑脫應該用不同的推拿手法。本研究根據影像學資料將腰椎滑脫癥分為3型，即腰痛癥狀型、伴神經根癥狀型及伴椎管癥狀型，分型依據主要是患者的病變程度和臨床癥狀，其中腰痛癥狀型患者主要是影像學及臨床癥狀單純表現為腰痛，并未累及腰部以下肢體部位[16]；伴神經根癥狀型患者影像學及臨床癥狀以腰痛及下肢放射痛癥狀為主，即患者除腰痛癥狀外，疼痛還延伸至下腰部、臀部、大腿后側、小腿前或后外側至足跟，以放射性刺痛為主；而伴椎管癥狀型患者影像學及臨床癥狀以腰痛及椎管狹窄癥狀為主，即患者除腰痛及下肢放射痛癥狀外，還因神經根的損害，導致了其支配的體感區的感覺及運動功能減弱，出現下肢麻木、肢體無力、跛行、大小便障礙等一系列神經功能障礙[17]。按照此標準進行分型能夠了解患者的病變程度和病情嚴重程度，并在此基礎上實施治療方案，觀察不同類型的退行性腰椎滑脫較佳治療手段，對臨床退行性腰椎滑脫的不同類型病例的治療方式的選擇提供有意義的臨床參考價值。

綜上，手法治療腰痛癥狀和伴神經根癥狀腰椎滑脫癥的療效要顯著優于伴椎管癥狀患者，臨床上可在依據該癥狀對患者進行分型的基礎上優選該方法予以腰痛癥狀和伴神經根癥狀腰椎滑脫癥患者的治療，以提高臨床療效。

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（收稿日期：2018-06-14）